醫(yī)療廣告審查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件2： 醫(yī) 療 廣 告 審 查 證 明 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)第 一 名 稱西安蓮湖美立方醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)PDY417A1002法 定 代 表 人（主要負(fù)責(zé)人）李永剛（王艷春）診 療 科 目內(nèi)科/外科/婦科專業(yè)/口腔科/皮膚科/中醫(yī)科/美容外科/ 地 址西安市蓮湖區(qū)桃園南路21號(hào)地 區(qū) 名 稱接 診 時(shí) 間08:0020:00聯(lián)系電話029廣告發(fā)布媒體類別影視、廣播、報(bào)刊、戶外 廣告時(shí)長 （影視、聲音） 30秒 市級(jí)初審意見審 查 結(jié) 論本審查證明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止 續(xù)辦審查證明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止醫(yī)療廣告審查證明文號(hào):

2、 （ ）（中）醫(yī)廣【 】第 號(hào)注：本審查證明原件須與醫(yī)療廣告成品樣件審查原件同時(shí)使用方具有效力。（注意事項(xiàng)見背面） （審查機(jī)關(guān)蓋章） 年 月 日 （背 面）注 意 事 項(xiàng)1、本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印，手寫無效。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須持醫(yī)療廣告審查證明原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。3、對(duì)醫(yī)療廣告審查證明中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件，廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者不得進(jìn)行任何改動(dòng)。醫(yī)療廣告必須與衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)，且足以辨認(rèn)。5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。

3、6、醫(yī)療廣告內(nèi)容需要改動(dòng)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化，與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容不符的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重新提出審查申請(qǐng)。7、醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)編號(hào)內(nèi)容依次為：（省、自治區(qū)、直轄市簡稱）（中）醫(yī)廣【批準(zhǔn)年份】第（批準(zhǔn)月份）-（批準(zhǔn)日）-（批準(zhǔn)順序）號(hào)。如北京市中醫(yī)藥管理局2007年1月30日批準(zhǔn)的第10件醫(yī)療廣告審查證明應(yīng)標(biāo)為：（京）中醫(yī)廣【2007】第01-30-10號(hào)。8、本廣告審查證明公示網(wǎng)址： 審查機(jī)關(guān)聯(lián)系方式： 受理號(hào) 醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）申請(qǐng)日期： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱西安蓮湖美立方醫(yī)院法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）李永剛（王艷春）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

4、PDY417A1002發(fā)證衛(wèi)生行政部門西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生局校驗(yàn)有效期 自 2011年 1 月 1 日起，至 2015 年 12 月 31 日止地 址西安市蓮湖區(qū)桃園南路21號(hào)郵 編電 話029床 位 數(shù)20（張）傳 真029診療科目內(nèi)科/外科/婦科專業(yè)/口腔科/皮膚科/中醫(yī)科/美容外科/接診時(shí)間08:0020:00所有制形式私人機(jī)構(gòu)類別綜合醫(yī)院發(fā)布媒體類別影視 廣播 報(bào)紙 期刊 戶外 印刷品 網(wǎng)絡(luò) 其他-廣告時(shí)長（影視、聲音）秒提交申請(qǐng)材料目錄1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；2、醫(yī)療廣告的專業(yè)技術(shù)內(nèi)容；3、有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員的證明材料和診療方法的技術(shù)資料；4、依照國家有關(guān)規(guī)定，必須進(jìn)行營業(yè)登記的，提交營業(yè)

5、執(zhí)照。5、申請(qǐng)審批時(shí)需提交文本書一式三份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。6、其他需要的有關(guān)材料。經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名 加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 年 月 日申請(qǐng)受理號(hào)_醫(yī) 療 廣 告 成 品 樣 件 提交日期： 年 月 日廣告主情況第一名稱西安蓮湖美立方醫(yī)院地址西安市蓮湖區(qū)桃園南路21號(hào)機(jī)構(gòu)類別綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)PDY417A1002法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）李永剛（王艷春）聯(lián)系電話029擬發(fā)布媒體種類影視 廣播 報(bào)紙 期刊 戶外 印刷品 網(wǎng)絡(luò) 其他-廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章） （審查機(jī)關(guān)蓋章）注:1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。