滿足病人的生活需要

1、護(hù)理基本技能綜合 -病例討論 第一章 滿足出入院病人的需要 11級(jí)護(hù)甲A組 第5組組員： 3110601017黃曉芳（組長(zhǎng)）3110601011 蘇華妹（設(shè)計(jì)封面）3110601044 陶欣慧（收集資料）3100601058 沈婉紅（收集資料）3110601052 郭月婷（整理文獻(xiàn)）3110601002 吳麗楓（整理文獻(xiàn)） 3110601047 謝楠熙（心得體會(huì)） 3110601089 謝勝蘭（校對(duì)文檔） 2014/2/24 病例： 顧某，男性，63歲，退休工程師。右側(cè)肢體乏力伴口齒不清8h，于2013年1月21下午2時(shí)入院。 現(xiàn)病史：病人上午9時(shí)起床解手時(shí)摔倒，被家屬扶起。家屬發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)病人神

2、志模糊，口齒不清，右側(cè)肢體無(wú)力，站立不穩(wěn)即送醫(yī)院急診。病人發(fā)病至入院時(shí)未進(jìn)飲食，無(wú)嘔吐和大小便失禁。既往有高血壓病20余年，規(guī)則服用降壓藥，血壓維持在20/13Kpa左右；兩年前有TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）一次。其母18年前死于高血壓腦出血。 生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，已戒煙兩年。能控制大小便。心理社會(huì)評(píng)估：退休工程師，與妻子同住，生活規(guī)律，關(guān)系和睦，兒女均在國(guó)外定居。夫婦兩有固定收入，醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保規(guī)定交付。曾向妻子提及母親死于腦出血，擔(dān)心自己步其后塵。 身體評(píng)估：T 36.8，P：68次/min，R：22次/ min ，Bp 158/98mmHg。精神萎靡，表情淡漠，嗜睡。查體尚

3、合作。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。瞳孔等大、等圓，光反射存在。右側(cè)肢體肌力上肢2級(jí)，下肢3級(jí)，肌張力，巴彬斯基征，針刺覺(jué)減退（三偏綜合征）。左側(cè)肢體肌力、肌張力和感覺(jué)正常，病理征未引出。 診斷：（1）左大腦中動(dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成 （2）高血壓病III期。 目前治療：甘露醇脫水、右旋糖酐40血液稀釋和低分子肝素抗凝治療。問(wèn)題：如何指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉？方案如下:1、 運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練（1） 軟癱期的康復(fù)訓(xùn)練 1、體位擺放 可取健側(cè)（左側(cè)）臥位、患側(cè)（右側(cè)）臥位和仰臥位，三種體位結(jié)合應(yīng)用，但要盡量減少仰臥位，以患側(cè)（右側(cè)）臥位為主，健側(cè)（左側(cè)）臥位次之。保持患側(cè)肢體正確的體位和姿勢(shì)，并指導(dǎo)和協(xié)助患者定時(shí)更

4、換體位，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，還可以強(qiáng)化肌群1。2、運(yùn)動(dòng)療法 重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、外旋和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展等，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。一般每天2-3次，每次5分鐘以上。此外，還可進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)。3、針灸療法 頭針取穴風(fēng)池、太陽(yáng)、四神聰、百會(huì), 體針取手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主, 太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)穴為輔。氣虛加用膻中、氣海、脾俞、足三里; 1次/天, 每次30 m in。有研究表明，在患者卒中后軟癱期, 應(yīng)用針刺治療對(duì)改善神經(jīng)功能、提高肌力等方面有良好療效2。（2） 痙攣期的康復(fù)訓(xùn)練 1、 抗痙攣訓(xùn)練 在臥床階段，及時(shí)變換體位，保持良肢位，腦卒中痙攣期保持良肢位有利于提高ADL 能力，

5、良肢位的保持是腦卒中早期和軟癱期的重要治療手段3。經(jīng)常采用 Bobath 式握手上舉上肢，使患側(cè)肩胛骨向前，患肘伸直。仰臥位時(shí)雙腿屈曲，Bobath 式握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動(dòng)使下肢更加屈曲。 此外，還可以進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)，也有利于下肢伸肌痙攣的減弱。2、坐位訓(xùn)練 先從半坐位（約30°）開(kāi)始，如患者能堅(jiān)持 30 分鐘并且無(wú)明顯體位性低血壓，則可逐漸增大角度（45°,60 °,90 °)、延長(zhǎng)時(shí)間和增加次數(shù)。如患者能在 90 °坐位坐 30 分鐘，則可進(jìn)行從床邊坐起訓(xùn)練。 3、運(yùn)動(dòng)療法  隨著病情的控制，患肢開(kāi)始出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，

6、但這種運(yùn)動(dòng)是伴隨著痙攣的刻板運(yùn)動(dòng)4。此期病人一般都可以離床去運(yùn)動(dòng)療法室進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此痙攣期的護(hù)理要點(diǎn)主要是指導(dǎo)病人翻身、起坐、移乘及自我功能鍛煉。（3） 恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練 1、床上訓(xùn)練 囑咐患者經(jīng)常翻身，變換體位，多做運(yùn)動(dòng)。2、平衡訓(xùn)練 患側(cè)肢體和軀干肌力尚弱，還沒(méi)有足夠的平衡能力，因此需訓(xùn)練平衡能力。包括坐位平衡能力、站位平衡能力、坐位-站位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。3、運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)相關(guān)資料的調(diào)查與統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中恢復(fù)期的應(yīng)用可以有效地促進(jìn)患者肢體機(jī)能的恢復(fù)5。包括步行訓(xùn)練、側(cè)方邁步和原地邁步、上下樓梯訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練和上肢控制能力訓(xùn)練等。（四）后遺癥的康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者：繼續(xù)

7、進(jìn)行維持康復(fù)的各種訓(xùn)練，加強(qiáng)健側(cè)的代償能力，指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，改造家庭環(huán)境，如去除門檻、廁所及浴室加扶手等； 要耐心地多與患者交談, 進(jìn)行心理疏導(dǎo), 提高患者治療的積極性。2、 言語(yǔ)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練1、訓(xùn)練前準(zhǔn)備 治療前首先向患者及其家屬講解語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的重要性，取得患者及家屬的合作。指出失語(yǔ)患者健康教育的方法，分層次、有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，每天堅(jiān)持。與患者進(jìn)行溝通增加患者的安全感。2、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 1）發(fā)音器官的訓(xùn)練：包括唇、舌、軟腭等發(fā)音器官的訓(xùn)練。讓患者盡量向外伸舌, 反復(fù)做伸舌動(dòng)作, 由慢到快, 舌尖舔上下唇、左右唇角, 再做順向及逆向舔唇動(dòng)作。軟腭的訓(xùn)練很重要，指導(dǎo)

8、患者發(fā)“h，h”音，或雙手對(duì)撐發(fā)“h，h”音。2）發(fā)音訓(xùn)練：采用示教-模仿方法，讓患者對(duì)著鏡子練習(xí)，先發(fā)韻母，后發(fā)聲母，先學(xué)喉音，后學(xué)唇音，可令患者發(fā)“啊”聲或吹吸管、吹喇叭等誘導(dǎo)發(fā)音。3）詞語(yǔ)訓(xùn)練：發(fā)音改善后訓(xùn)練患者說(shuō)單個(gè)的字、簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)、然后是短句，向患者展示圖片詞卡，指導(dǎo)患者朗讀單詞、詞組、短句,然后拿走圖片及詞卡，讓患者根據(jù)記憶復(fù)述詞句6。訓(xùn)練方法要因人而異。 3、心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，解釋該病的治療效果，耐心講解語(yǔ)言訓(xùn)練的重要性，詳細(xì)講解訓(xùn)練步驟及注意事項(xiàng)等，以穩(wěn)定患者的情緒，樹(shù)立患者對(duì)疾病的康復(fù)信心7。密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)、調(diào)整，對(duì)于絕對(duì)不配合者不

9、要勉強(qiáng)訓(xùn)練。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行充分給予鼓勵(lì)，還要注意與患者的說(shuō)話方式和環(huán)境的調(diào)整。3、 感覺(jué)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練1、 淺感覺(jué)障礙的康復(fù)訓(xùn)練 可用大頭針適度刺激患者肢體訓(xùn)練痛覺(jué)，用棉簽訓(xùn)練輕觸覺(jué)，用冷熱水訓(xùn)練溫度覺(jué)，同時(shí)給予患肢生物電刺激和電針灸，輕拍、扣打、輕觸患者皮膚，用軟毛刷從患側(cè)肢體遠(yuǎn)端到近端輕刷。2、 深感覺(jué)障礙的康復(fù)訓(xùn)練 主要是將感覺(jué)訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)，具體方法如下: 患肢關(guān)節(jié)負(fù)重，手法擠壓，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)肌腱、關(guān)節(jié)感受器得到輸入信號(hào); 平衡訓(xùn)練: 訓(xùn)練直立反應(yīng)，保護(hù)性反應(yīng); 用音叉訓(xùn)練振動(dòng)覺(jué)，用手輕捏手指、腳趾遠(yuǎn)端兩側(cè)并做不同方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練位置覺(jué); 視覺(jué)生物反饋訓(xùn)

10、練: 鏡前訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)位置感覺(jué)通過(guò)視覺(jué)得到補(bǔ)償; 放置訓(xùn)練: 將上肢或下肢保持在一定的空間位置，反復(fù)訓(xùn)練直到患者自己能完成這一動(dòng)作。3、 復(fù)合覺(jué)障礙的康復(fù)訓(xùn)練 讓患者用觸覺(jué)辨認(rèn)一種物體，可允許患者看，同時(shí)讓患者用健手和患手觸摸，再閉目進(jìn)行，隨后將這些物體放入一個(gè)不透明的暗箱，讓患者按要求觸摸出正確的物體，在連續(xù)成功后，再加入新的物體。檢查者可讓患者看圖片，然后找出與圖片相應(yīng)的物體; 將木釘盤上的木釘用各種不同材料纏繞一層，指導(dǎo)患者抓握由粗糙到精細(xì)，由粗至細(xì)的木釘，能站立的患者在其足底放置不同質(zhì)地的墊子，讓患者感受并判斷。大量研究表明，感覺(jué)障礙的恢復(fù)依靠大量反復(fù)正確的感覺(jué)刺激輸入8。4、結(jié)合日常

11、生活活動(dòng)進(jìn)行綜合訓(xùn)練 指導(dǎo)患者穿脫衣服、用餐、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等。同時(shí)指導(dǎo)患者在患側(cè)肢體未恢復(fù)感覺(jué)前應(yīng)用視覺(jué)與健側(cè)肢體對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，如用健手測(cè)試水溫，用眼睛觀察患者周圍的事物，避免意外燙傷和損傷等。感覺(jué)功能的再訓(xùn)練應(yīng)逐步由易到難，由簡(jiǎn)到繁，并持之以恒9。4、 視覺(jué)障礙的康復(fù)訓(xùn)練1、代償性眼動(dòng)搜索策略 利用各種方法，通過(guò)各種機(jī)會(huì)教會(huì)患者使用眼動(dòng)代償?shù)姆椒ㄌ岣咭曃锏拿舾卸群蜏?zhǔn)確性，提高患者的自理能力和日常生活能力。2、 視覺(jué)刺激康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃 在患者視野缺損側(cè)給予不斷地視覺(jué)信號(hào)刺激，通過(guò)視覺(jué)信號(hào)通路的傳入刺激相應(yīng)的視覺(jué)中樞神經(jīng)，從而促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組，提高腦的可塑性和眼球的活動(dòng)能力和視物能力。 3

12、、 盲視 盲視是指在患者視野缺損側(cè)給予光或其他視覺(jué)刺激，以提高視野缺損側(cè)對(duì)光的敏感度，降低視覺(jué)閾值，從而提高視覺(jué)功能10。8 體會(huì): 參考文獻(xiàn):123胡江.康復(fù)護(hù)理對(duì)高血壓腦卒中患者術(shù)后的護(hù)理效果分析J.護(hù)理園地，2012,6（3）：329-330.4石峰.針刺結(jié)合物理療法對(duì)卒中患者軟癱期的療效觀察J.針灸臨床雜志 2010,26(11)：22-24.5王桂榮,楊鳳翔,陳艷紅等.腦卒中痙攣期患者良肢位的保持J.中國(guó)康復(fù).2004，19（2）:111-112.6張紅文.偏癱患者的分期護(hù)理J.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué).2008,17（5）:66-67.7徐銀亮.運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中恢復(fù)期的應(yīng)用J.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2011,17（36）:110.8楊秀偉.腦卒中致言語(yǔ)障礙的康復(fù)護(hù)理M.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào).2012，24(4)：69-70.9劉