慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （ ICD-10 ： J44.001或 J44.101 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2013 年修訂版） （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 。1. 有慢性阻塞性肺疾?。?COPD ）病史；2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ) COPD 的常規(guī)用藥者；3. 通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重， 痰量增多， 呈膿性或黏膿性， 可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（

2、 2013 年修訂版 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 。1. 一般治療：吸氧，休息；2. 對(duì)癥：止咳化痰、平喘；3. 抗生素；4. 呼吸支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-22 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD101. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（J44.101 或 ICD10 J44.001 ）；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)， 可以進(jìn)入路徑。（六）入院 1-3 天檢查項(xiàng)目：1 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血、尿、便常規(guī)；（ 2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ堋?D-二聚體（ D-dime

3、r ） 、紅細(xì)胞沉降率、 c 反應(yīng)蛋白（ CRP ） ；術(shù)前免疫八項(xiàng)；（ 3 ）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體；（ 4 ）胸部正側(cè)位X 線片、心電圖、肺功能（通氣+ 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)） 。2 根據(jù)患者病情選擇：（ 1 ）超聲心動(dòng)圖；（ 2 ）肺 CT ；（ 3 ）腹部超聲；（ 4 ）下肢超聲。（七）治療方案。1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機(jī)械通氣（病情需要時(shí)） ；5. 其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 吸入支氣管舒張劑不超過4h 一次；2. 患者能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼

4、吸困難而喚醒；3. 患者能在室內(nèi)活動(dòng)；4. 低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定 12-24h ；5. 患者臨床穩(wěn)定12-24h ；6. 患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）有無變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出路徑；2. 出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3. 病情加重，達(dá)到需要呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床路徑。5. 患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)， 但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。二、慢性阻

5、塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10: J44.001或J44.101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-22天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主口完成病史詢問和體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度口上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)要初步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，是否有分級(jí)估診指征行無創(chuàng)輔助通氣評(píng)估輔助檢查的結(jié)果口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用療口有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方工繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)口處理可能發(fā)生的并發(fā)癥案作路徑口指導(dǎo)

6、吸入裝置的正確應(yīng)用口完成二級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口 AECOP護(hù)理常規(guī)口 AECOP護(hù)理常規(guī)口 AECOP眇理常規(guī)口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理口特級(jí)/ 一/二/三級(jí)護(hù)理口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口控制性氧療口控制性氧療口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和測(cè)等（重癥）監(jiān)測(cè)等（重癥）度監(jiān)測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口吸痰（必要時(shí)）口吸痰（必要時(shí)）口陪?。ū匾獣r(shí)）口陪?。ū匾獣r(shí)）口陪?。ū匾獣r(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口抗生

7、素口抗生素口抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張祛痰劑、止咳劑、支氣管舒糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保劑張齊IJ護(hù)劑（必要時(shí)）糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜口糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸重口其它對(duì)癥治療保護(hù)劑（必要時(shí)）劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要占 八、口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受體時(shí)）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥物吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受囑口血、尿、便常規(guī)（必要時(shí)）體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能口血型、血?dú)夥治觥⒏喂δ?、腎功口低分子肝素（必要時(shí)）藥物（必要時(shí)）能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅口其它對(duì)癥治療口低分子肝素（必要時(shí)）細(xì)胞沉降率、CRR凝血功能、口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療

8、口其它對(duì)癥治療D-dimer、術(shù)前免疫八項(xiàng)、血脂臨時(shí)醫(yī)囑：口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療口痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏糾正水、電解質(zhì)失衡臨時(shí)醫(yī)囑：口支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口血常規(guī)、血?dú)夥治鼍贵w、結(jié)核抗體口重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+口肺功能（病情允許時(shí)）、胸部正側(cè)口對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀血糖位X線片、心電圖根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查口胸部正側(cè)位X線片超聲心動(dòng)圖、BNR月CT、腹部-1如果出現(xiàn)冷療/、良反應(yīng)根據(jù)m口痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥或超聲、下肢超聲（必要時(shí)）要安排進(jìn)行相關(guān)檢查治療無效時(shí)）胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔口重復(fù)異常的檢查積液相關(guān)檢查（必要時(shí)）口對(duì)于住院期間

9、出現(xiàn)的異?？谔厥獠≡鷻z查（如真菌、結(jié)核癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相菌等，必要時(shí)）口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查關(guān)檢查口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根 據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口隨時(shí)觀察病人情況口用約指導(dǎo)口健康宣教、戒煙宣教口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法口疾病相關(guān)的健康教育口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸 入裝置的使用口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)吸入裝置的使用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練） 口恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

10、 口根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督 患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1 .2.口無 口有，原因：1.2.是否 退出 路徑是 口否，原因：1.2.是 口否，原因：1 .2.是 口否，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主 要 診 療 工 作口 上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估；確定患者近 期是否可以出院口向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備 要求及長期家庭氧療方法如果患者可以出院：口教導(dǎo)患者識(shí)別長期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正 確性；交代患者

11、長期家庭氧療的重要性完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期口如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f明 原因和繼續(xù)治療的方案重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 AECOP護(hù)理常規(guī)口二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖 皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必 要時(shí)）吸入糖皮質(zhì)激素、長效 3受體激動(dòng)劑口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口低分子肝素（必要時(shí) ）口其它對(duì)癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口重復(fù)異常的檢查對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排 進(jìn)行相關(guān)檢查口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相 關(guān)檢查長期醫(yī)囑：口 維持所開的長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查 血常規(guī)、血?dú)夥治隹诟喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+血糖 口胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：口出院帶藥 祛痰劑、止咳劑、支氣管擴(kuò)張劑 吸入糖皮質(zhì)激素/長效3受體激動(dòng)劑 口長效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）口短效3 2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物 口抗生素口其他內(nèi)科疾病用約主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根