艾滋病病毒職業(yè)暴露個(gè)案登記表

1、艾滋病病毒職業(yè)暴露個(gè)案登記表一、基本情況姓名性別年齡/工齡/職業(yè)身份證號(hào)暴露者聯(lián)系方式工作單位單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種活動(dòng)是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)：是口 否口一、暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚：無破損口 有破損口2.黏膜口3.接觸部位4.接觸面積cm25.恭路里和時(shí)間暴露量,、口暴露量大口時(shí)間短口時(shí)間長口6.污染物來源(1)血液口(2)何種體液：(3)其它：(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針口(2)實(shí)心針口(3)其它：2.損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺，低危口傷口較深、器皿上可見血液，高?？?.污染物來源（1）血液口 （2）何種體液：（3）其它:（三）其

2、它方式致傷方式抓傷口 咬傷口 其它： 破損、出血：有口 無口三、暴露源狀況（一）實(shí)驗(yàn)室樣品1.血液口2.何種體液：3.其它：4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml ）口 滴度高口5.其它情況：（二）HIV 感染者或艾滋病病人姓名性別身份證號(hào)感染確診時(shí)間患者病情無癥狀HIV感染者口有癥狀，但未發(fā)展到艾滋病期口艾滋病期口病百載里CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（三）暴露源檢測(cè)機(jī)構(gòu)情況檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱檢測(cè)時(shí)間備注：四、暴露后,緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗口2.是否用肥皂：是口否口3.是否擠出損傷處血液：是口否口4.消毒藥物:5.沖洗時(shí)間：分鐘（二）黏膜1.生理鹽水沖洗口2.清水沖洗口3.其它液體沖洗：4.沖洗時(shí)間：分

3、鐘備注：五、評(píng)估（一）暴露級(jí)別1級(jí)暴露口2級(jí)暴露口3級(jí)暴露口（二）暴露源頭嚴(yán)重程度輕度口重度口不明口評(píng)估人：六、暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥：是口否口2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.預(yù)防性用藥實(shí)施機(jī)構(gòu)名稱4.開始用約時(shí)間5.停止用約時(shí)間6.因毒副作用，修改治療方條7.副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀：是口否口何種癥狀持續(xù)時(shí)間備注：八、HIV血清學(xué)檢查項(xiàng)目日期結(jié)果檢測(cè)機(jī)構(gòu)采血人證明人檢驗(yàn)人暴露24小時(shí)內(nèi)4周8周12周6個(gè)月1年（必要時(shí)）備注：九.結(jié)論1 .暴露后未感染HIV 口2 .暴露后感染HIV 備注：（如暴露者在暴露前、后 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過可能感染艾滋病病毒的其它高危行為，或者有線索顯示暴露者感染的病毒不是來自本次職業(yè)暴露的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)一步做分子流行病學(xué)檢測(cè)，