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文檔簡介

1、艾滋病病毒職業(yè)暴露個案登記表一、基本情況姓名性別年齡/工齡/職業(yè)身份證號暴露者聯(lián)系方式工作單位單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)：是口 否口一、暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚：無破損口 有破損口2.黏膜口3.接觸部位4.接觸面積cm25.恭路里和時間暴露量,、口暴露量大口時間短口時間長口6.污染物來源(1)血液口(2)何種體液：(3)其它：(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針口(2)實心針口(3)其它：2.損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺，低?？趥谳^深、器皿上可見血液，高?？?.污染物來源（1）血液口 （2）何種體液：（3）其它:（三）其

2、它方式致傷方式抓傷口 咬傷口 其它： 破損、出血：有口 無口三、暴露源狀況（一）實驗室樣品1.血液口2.何種體液：3.其它：4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml ）口 滴度高口5.其它情況：（二）HIV 感染者或艾滋病病人姓名性別身份證號感染確診時間患者病情無癥狀HIV感染者口有癥狀，但未發(fā)展到艾滋病期口艾滋病期口病百載里CD4細(xì)胞計數(shù)（三）暴露源檢測機構(gòu)情況檢測機構(gòu)名稱檢測時間備注：四、暴露后,緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗口2.是否用肥皂：是口否口3.是否擠出損傷處血液：是口否口4.消毒藥物:5.沖洗時間：分鐘（二）黏膜1.生理鹽水沖洗口2.清水沖洗口3.其它液體沖洗：4.沖洗時間：分

3、鐘備注：五、評估（一）暴露級別1級暴露口2級暴露口3級暴露口（二）暴露源頭嚴(yán)重程度輕度口重度口不明口評估人：六、暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥：是口否口2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.預(yù)防性用藥實施機構(gòu)名稱4.開始用約時間5.停止用約時間6.因毒副作用，修改治療方條7.副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀：是口否口何種癥狀持續(xù)時間備注：八、HIV血清學(xué)檢查項目日期結(jié)果檢測機構(gòu)采血人證明人檢驗人暴露24小時內(nèi)4周8周12周6個月1年（必要時）備注：九.結(jié)論1 .暴露后未感染HIV 口2 .暴露后感染HIV 備注：（如暴露者在暴露前、后 6個月內(nèi)發(fā)生過可能感染艾滋病病毒的其它高危行為，或者有線索顯示暴露者感染的病毒不是來自本次職業(yè)暴露的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)一步做分子流行病學(xué)檢測，

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