中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管疾病介入診療培訓(xùn)第4月習(xí)題及答案(半年期)

1、精品文檔1）冠脈介入治療的適應(yīng)癥是什么？1 . 無癥狀心肌缺血或加拿大心臟學(xué)會(huì) I-II 級(jí)心絞痛： 左主干病變應(yīng)行血運(yùn)重建但不適宜冠脈大橋； PCI 可能適用于非前降支近段病變，病變血管負(fù)責(zé)中等面積存活心肌血供。2 .CCS III 級(jí)心絞痛：正在接受藥物治療，血管上存在一處或多處適宜介入病變，預(yù)計(jì)成功率高。 或合并靜脈橋血管病變或多處狹窄不適宜再次行外口手術(shù)， 非介入檢查沒有缺血證據(jù)或正在接受藥物治療的兩到三支病變其前降支近段存在明顯狹窄， 且合并糖尿病及左室功 能不全；3 .不穩(wěn)定心絞痛及NSTEM患者：如果患者無嚴(yán)重伴發(fā)疾病且冠脈病變適宜PCI,應(yīng)盡早行 PCI 治療4 .STEMI

2、患者。2）冠脈介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括哪些？評(píng)估適應(yīng)證和禁忌證，基本病情評(píng)價(jià)：病史、體格檢查、輔助檢查，知情同意，術(shù)前用藥，器械和人員準(zhǔn)備。3）請(qǐng)描述現(xiàn)代冠脈介入治療病例操作的完整步驟？（一）PCI適應(yīng)癥（二）早期策略1. 直接 PCI2. 轉(zhuǎn)運(yùn) PCI3. 補(bǔ)救性 PCI（二）患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1. 患者基本情況及基礎(chǔ)疾病因素（ 1）年齡（2）性別（3 ）心臟功能（4 ）糖尿?。?）腎功能（6）合并疾病2. 冠脈病變解剖因素（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）PCI策略以及手術(shù)支持1. 藥物支持（1 ）硝酸甘油（ 2）肝素（ 3） GP IIb/IIIa 受體拮抗劑2. 器械支持（1 ）臨時(shí)起搏（2 ） IA

3、BP（ 3）血栓抽吸和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（ 4）左心室輔助裝置（五）術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪1. 術(shù)后用藥（ 1 ）抗血小板藥物治療（ 2 ）抗凝治療（ 3 ）術(shù)后水化（4 ）其他二級(jí)預(yù)防用藥；1 ）抗高血壓治療； 2 ）調(diào)脂治療3）糖尿病治療4） ACEI5） ARB 6）醛固酮拮抗劑7 ） beta受體阻滯劑 2. 術(shù)后監(jiān)測（ 1 ）癥狀（2 ）生命體征（ 3 ）心肌損傷標(biāo)志物。（ 4）血肌酐（ 5）心電圖 3. 術(shù)后隨訪。二、PCI操作過程（一）手術(shù)入路的選擇1. 經(jīng)股動(dòng)脈途徑2. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑3. 肱動(dòng)脈途徑（二）導(dǎo)引導(dǎo)管置入（三）導(dǎo)引導(dǎo)絲的準(zhǔn)備和置入（ 1 ）導(dǎo)引導(dǎo)絲的準(zhǔn)備（2 ）導(dǎo)引導(dǎo)絲的送

4、入（四）球囊擴(kuò)張（五）支架置入和后擴(kuò)張（六）撤出介入器械并處理穿刺技術(shù)三 PCI 效果評(píng)價(jià)（一）造影成功標(biāo)準(zhǔn)（二）手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)PCI 達(dá)到血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)且在住院期間無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥（如死亡、MI 、急診CABG） ；（三）臨床成功近期臨床成功包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解；遠(yuǎn)期臨床成功是近期成功的延續(xù)，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6 個(gè)月以上。4）抗血小板藥物和低分子肝素抗栓治療的重要意義？急性冠狀動(dòng)脈綜合征的現(xiàn)代抗凝治療原理是基于如下的認(rèn)識(shí)， 即病變血管表面易碎斑塊的破裂是啟動(dòng)一系列事件并導(dǎo)致血栓形成的原因 .當(dāng)易碎斑塊內(nèi)容物暴露于血流中時(shí)，血小板就粘附到

5、內(nèi)皮下基質(zhì)上，并釋放ADP和血栓素A2,促使導(dǎo)致凝血酶生成的反應(yīng)放大。其結(jié)果是血小板聚集反應(yīng)就會(huì)發(fā)生發(fā)展。 此外， 凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)就被激活進(jìn)而導(dǎo)致纖維蛋白鏈形成。抗栓治療是整個(gè)直接PCI 圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑）能夠阻斷血小板聚集觸發(fā)的凝血過程啟動(dòng)，而抗凝治療（普通肝素、 低分子肝素和比伐盧定） 能夠阻斷凝血酶參與的血栓進(jìn)展過程， 合理的應(yīng)用抗栓治療能夠降低冠心病患者的死亡率和致殘率，改善患者的預(yù)后。5）如何合理地確定冠脈介入治療的方案？在完成了 CAG 以及其他對(duì)冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈解剖或功能

6、的侵入性檢查后， 將獲得的冠脈病變特征結(jié)合患者的臨床癥狀、 客觀證據(jù)以及合并的疾病等情況決定介入治療的策略。 同時(shí)還要考慮手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)， 包括手術(shù)并發(fā)癥以及合并用藥所帶來的風(fēng)險(xiǎn) （如對(duì)比劑腎病、 雙重抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)等） ，綜合評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/ 獲益比。最后選擇合理的技術(shù)手段， 完成介入治療。 在此過程中，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、 相關(guān)指南與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，以期獲得最佳的治療效果。6）如何評(píng)價(jià)穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛介入治療策略的不同？對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛， PCI 的價(jià)值主要在于緩解癥狀。因此對(duì)于這一部分患者，問題的關(guān)鍵主要是兩點(diǎn)：第一，對(duì)于改善生活癥狀這一適應(yīng)癥，優(yōu)化藥

7、物治療是前提；第二，對(duì)于降低心血管事件這一適應(yīng)癥，準(zhǔn)確合理的危險(xiǎn)分層是關(guān)鍵。NSTE-ACS的PCI指征以及手術(shù)時(shí)機(jī)更為復(fù)雜。其治療策略取決于危險(xiǎn)分層。根據(jù)目 前的證據(jù)，高?；颊邇A向于選擇早期介入治療，而低危患者優(yōu)先考慮早期保守治療。7）急性心肌梗死介入治療的選擇策略？何為直接PCI 、易化PCI、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI和聯(lián)合PCI ?STEMI 早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（ IRA） ，以盡可能地挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長期預(yù)后。直接PCI:對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者直接采用 PCI的方法開通IRA稱為直接PCI。轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 是直接 PCI 的一種。 主要適用于患

8、者首診醫(yī)院不具備直接PCI 的條件， 而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)>3h ，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI。指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GP IIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計(jì)劃即刻施行 PCI,目的是縮短開通IRA的時(shí)間，使藥物治 療和PCI更有機(jī)結(jié)合。補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。8）糖尿病患者介入治療策略的確定應(yīng)該考慮哪些因素？糖尿病合并冠心病患

9、者的多支血管病變者較多， 血管病變多呈彌漫性、 小血管病變、 長病變的發(fā)生率較高。 胰島素依賴型糖尿病患者合并微血管病變， 且血管的脆性增高。 糖尿病也是再狹窄的最主要危險(xiǎn)因素。 糖尿病患者行血運(yùn)重建術(shù)的效果較差， 死亡率和再狹窄發(fā)生率較高。適應(yīng)癥：DES置入是糖尿病患者 PCI的最佳選擇。DES顯著降低再狹窄的發(fā)生率。高危及中危的 DM患者合并 NSTEMI/UAP。早期PCI的獲益與非 DM相似。DM合并STEMI的患者獲益于早期再灌注治療， 獲益與非 DM 相似。 需考慮以下兩方面： 1. 治療策略的制定：多支、 多處復(fù)雜病變是否需要完全血管重建？介入與搭橋哪種重建策略更佳？ 2. 臨床

10、效果的評(píng)估： 采用介入治療策略，其再狹窄率與非糖尿病患者相比是會(huì)增高？遠(yuǎn)期不良心血管事件是否增加？注意事項(xiàng)1. DM AMI患者，急診PCI手術(shù)的成功率和住院期間無心臟事件生存率與非DM無顯著差異。 根據(jù)患者的病變血管以及其直徑、 病變部位和是否殘留血栓而選擇。 如果血直徑>3.5mm且病變處有明顯的血栓征象，宜選用裸支架，減少亞急性和晚期血栓形成，減少術(shù)后治療費(fèi)用。 2. 糖尿病小血管病變的患者，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高， DES 可以顯著降低此類患者的再狹窄綠。因此，小于 3.0mm的血管病變，應(yīng)首選 DES糖尿病左主干病變、分叉病變、彌漫長病變、 LAD 病變的患者行PCI 也應(yīng)考慮DE

11、S。 3. 糖尿病合并多只冠脈病變和左主干分叉病變的患者， 手術(shù)應(yīng)首選CABG。 4. 他汀類藥物長期治療能夠改善糖尿病患者的動(dòng)脈血管情況， 提高糖尿病患者無心臟事件生存率， 建議所有的糖尿病患者加用他汀類藥物作為圍術(shù)期和二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥。9）簡述導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則？導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、 支持力好及冠脈內(nèi)壓力好， 基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口的解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。10）評(píng)價(jià)導(dǎo)引導(dǎo)管的主要參數(shù)有哪些？如何獲得良好的支撐力？主要參數(shù)有：支持力、順應(yīng)性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性） 。導(dǎo)管本身具有的支持力（被動(dòng)支持力）而言，導(dǎo)引導(dǎo)管直徑越大其支持力

12、越強(qiáng)，一般做CTO或鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用 7Fd 的導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)不同的血管形狀， 可以深插 6F 導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入冠脈獲取更大的支持力 （主動(dòng)支持） ， 這時(shí)通過深插導(dǎo)引導(dǎo)管獲取的主動(dòng)支持力可能會(huì)明顯大于導(dǎo)管本身所提供的被動(dòng)支持力。 深插時(shí)， 一定要注意血管走形、直徑及導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀和直徑，較直的導(dǎo)引導(dǎo)管（如短頭、改良形狀）和較細(xì)的導(dǎo)引導(dǎo)管便于深插和減小對(duì)冠脈的損傷，常選擇6F 或 7F 導(dǎo)引導(dǎo)管。11） 導(dǎo)引導(dǎo)管操作的技巧是什么？冠脈開口方向不同時(shí)， 如何合理地選擇導(dǎo)引導(dǎo)管？導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口

13、的解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。1. 前降支 在大多數(shù)病例選擇 JL4.0 導(dǎo)引導(dǎo)管。如左主干開口較高或主動(dòng)脈根部較小，可用JL3.5 導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左主干較短，短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管可以提供較好同軸性選擇。可以在蜘蛛位或后前位得到證實(shí)。對(duì)于LAD 扭曲、鈣化或閉塞病變等使操作導(dǎo)引導(dǎo)管困難的病例，應(yīng)選才A Amplatz、Voda、XB或EBU等支持強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管，Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎曲可抵在主動(dòng)脈竇。而 Voda、X® EBU導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎可抵在主動(dòng)脈對(duì)側(cè)壁上，提供較強(qiáng)的支持。2. 左回旋支 回旋支血管成形術(shù)有時(shí)會(huì)因其內(nèi)在的彎曲造成導(dǎo)絲以及球囊通過困難。 一旦

14、進(jìn)入左主干，輕柔地順時(shí)針旋轉(zhuǎn)JL4 導(dǎo)引導(dǎo)管可以獲得穩(wěn)定的同軸向插入。當(dāng)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張或JL4導(dǎo)引導(dǎo)管頭部指向前方時(shí)，選擇 JL5是可行的。對(duì)于成銳角或開口位置較靠下的回旋支，可考慮使用 AL導(dǎo)管。當(dāng)近端血管扭曲、CTO或遠(yuǎn)端靶血管存在病變時(shí)，Amplatz導(dǎo)管也能夠?yàn)榍蚰彝ㄟ^病變提供附加的支持力。 如果 Amplatz 導(dǎo)管插入過深， 應(yīng)將其部分撤出以免損傷血管。必須小心地將Amplatz 導(dǎo)管從冠脈中撤出，以類似Judkins 導(dǎo)管的方式簡單地撤出將會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管頭進(jìn)一步指向血管。因此為了撤出 Amplatz 導(dǎo)管，不能直接上提導(dǎo)管，首先要旋轉(zhuǎn)深坐導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭離開開口后上提導(dǎo)管，以免損傷冠脈

15、開口。3. 右冠狀動(dòng)脈 右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達(dá)到，而且右冠開口病變多見，如導(dǎo)管操作不當(dāng)可直接造成開口的撕裂， 因此選擇指引導(dǎo)管應(yīng)更加謹(jǐn)慎。 對(duì)于水平方向的 RCA以及大部分近端病變， JR4 導(dǎo)引導(dǎo)管就能滿足要求。當(dāng)開口朝上呈牧羊鉤狀， JR4 的管尖與右冠不能同軸， 導(dǎo)絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端， 因此需要附加支持力， 應(yīng)考慮應(yīng)用 Amplatz Left 導(dǎo)管或Hockey-stick 。4. 冠脈起源異常左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用 JR4 或 Amplatz 導(dǎo)引導(dǎo)管?？色@得成功。另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇，可用 AL 導(dǎo)引導(dǎo)管

16、。如果常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不能發(fā)現(xiàn)右冠開口， 不可盲目、 重復(fù)操作， 應(yīng)進(jìn)行升主動(dòng)脈造影或復(fù)習(xí)左冠造影影像， 這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。 目前對(duì)于左冠起源于左冠狀竇前壁或無冠竇的冠脈畸形尚無適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引導(dǎo)管可選擇，尤其是對(duì)于合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病例，難度將更大。12） 導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括哪些？評(píng)價(jià)不同導(dǎo)引導(dǎo)絲的主要參數(shù)是什么？結(jié)構(gòu)分為三部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間段以及近端推送桿段。中心鋼絲貫穿的粗細(xì)和變細(xì)階段的長短、 方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、 推送力和柔軟度。 中心鋼絲越粗，末端錐形變細(xì)越短，導(dǎo)絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中心鋼絲越細(xì)長，導(dǎo)絲支持力、推送力差，但越柔軟。各部分獨(dú)特的設(shè)計(jì)和

17、用料決定了它的調(diào)節(jié)力、通過力、頭端的柔軟性以及對(duì)后續(xù)器械的推送力、支持力。導(dǎo)引導(dǎo)絲性能（ 1 ） 導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)能力 即扭控性，指操作者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近端， 導(dǎo)絲遠(yuǎn)端隨之扭動(dòng)的能力，其反映導(dǎo)絲尖端的操控性， 主要取決于導(dǎo)絲尖端和中心鋼絲結(jié)構(gòu)。 （ 2 ） 導(dǎo)絲的柔軟性 主要取決于導(dǎo)絲的直徑、 尖端結(jié)構(gòu)以及連接段變細(xì)長短； （ 3） 導(dǎo)絲的推送力 即導(dǎo)絲通過病變的能力，取決于導(dǎo)絲中心鋼絲硬度及中間細(xì)段方式， 中心鋼絲越粗、變細(xì)段越平緩、成錐形，其推送性越強(qiáng)。柔軟、推送力差的導(dǎo)絲操作較安全，因?qū)Ыz頭運(yùn)動(dòng)容易受阻，不易穿孔， 因此在操作導(dǎo)絲時(shí)切忌快速用力推送導(dǎo)絲， 尤其在做完全閉塞或高度狹窄病變時(shí)， 應(yīng)耐心

18、輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲尖端，尋找真腔。（ 4）導(dǎo)絲的支持力導(dǎo)絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。13）簡述冠脈球囊的主要類型？評(píng)價(jià)球囊的主要參數(shù)指標(biāo)為何？按結(jié)構(gòu)分為四種類型： 1. 固定導(dǎo)絲球囊； 2. 單軌球囊或快速交換球囊； 3. 經(jīng)導(dǎo)絲球囊（ OTW） ； 4. 灌注球囊。按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊。不同用途的球囊導(dǎo)管其評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊的順應(yīng)性要求不同。預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)是： 球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小， 易于到達(dá)和通過目標(biāo)病變；可控性好，能夠精確擴(kuò)張和測量病變（長度和直徑）；重裹性良好，對(duì)于較長的病變一次擴(kuò)張不夠長，重

19、復(fù)擴(kuò)張時(shí)外徑恢復(fù)良好；有良好的耐穿刺能力；預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評(píng)估主要包括以下幾個(gè)方面：推送性；跟蹤性；通過性；球囊外徑；球囊材料。14） “對(duì)吻 ”技術(shù)對(duì)球囊的要求如何？外徑較小、通過能力強(qiáng)；對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形。15） 請(qǐng)按照不同的分類方法， 簡述冠脈支架的種類？評(píng)價(jià)冠脈支架的主要參數(shù)是什么？1. 根據(jù)支架的置入的方式分類（ 1）自膨脹支架（ 2）球囊擴(kuò)張支架；2. 根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)分類（ 1）纏繞支架（ 2）環(huán)狀支架（ 3 ）管狀支架（ 4）網(wǎng)狀支架 （ 5 ）多重設(shè)計(jì)的支架（ 6）特殊用途的支架；3. 根據(jù)X線下的可視性分類（1）高可視性（2）中可視性（3）低可視性；

20、4. 根據(jù)支架的材料分類 （ 1）醫(yī)用不銹鋼支架（2）鉭金屬支架（3）帶有鉑金屬核心的鈷合金（ 4 ）鎳鈦合金支架（ 5）鉑銥合金支架（6 ）新型鈷合金支架（ 7）金屬被膜支架；5. 根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類（ 1）金屬裸支架（ 2 ）涂層支架和藥物洗脫支架。主要參數(shù)： 1. 生物相容性， 2. 柔軟性， 3. 跟蹤性， 4. 跨越性， 5. 可視性， 6. 可靠的伸展性能。 7. 金屬表面積， 8. 徑向支撐力， 9. 縮短率， 10. 球囊通過已釋放支架的可能性， 11.彈性回縮率， 12. 預(yù)裝支架命名壓， 13. 概率破裂壓和平均破裂壓。16）何為藥物洗脫支架？其主要適應(yīng)癥

21、是什么？DES 以支架為載體，靶向性攜帶藥物到達(dá)血管損傷部位，并在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)作用與支架置入部位， 抑制血管壁的炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜的過度增生， 降低介入治療后再狹窄的發(fā)生率。支架式局部藥物釋放的理想平臺(tái)，它與涂層基質(zhì)以及生物活性藥物構(gòu)成了 DES 的三個(gè)基本部分。（ 1 ） DES 的臨床適應(yīng)癥有缺血證據(jù)的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狹窄危險(xiǎn)的患者。研究顯示對(duì) ACS （含AMI）患者使用DES也是安全有效的。（ 2 ）推薦的病變/ 血管適應(yīng)癥自身冠狀動(dòng)脈病變、CTO、小血管（靶血管直徑 <3mm、彌漫性病變（尤其是病變長度 >15mm。（3）病變/血管的相對(duì)適應(yīng)癥 分叉/血管開口出病變、CT。多支病變、無保護(hù)的左主干、支架內(nèi)再狹