護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論記錄

1、護(hù)理查房制度護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。（一）護(hù)理查房各類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。2、業(yè)務(wù)查 房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次。護(hù)士長組織病房每月12次。節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周1次由護(hù)士長輪流進(jìn)行。（三）護(hù)理查房的要求1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的

2、明確，查房病例具有代表性。2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房的質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，提高護(hù)理業(yè)務(wù)、突出中醫(yī)特色。（四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。護(hù)理會(huì)診制度（一）護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究、提出解決措施。（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。（三護(hù)理會(huì)診各類1、科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)

3、理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為護(hù)師以上（含主管護(hù)師人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在人診單上注明“急會(huì)診”字樣，被邀人員隨請(qǐng)隨到。2、疑難病例會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。3、院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。護(hù)理病例討論制度護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（一）護(hù)理病例討論方面：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（二）護(hù)

4、理病例討論要求1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。2、討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施交效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。（三）護(hù)理病例討論重點(diǎn)1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。業(yè)務(wù)查房記錄單

5、護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 業(yè)務(wù)查房記錄單護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 業(yè)務(wù)查房記錄單護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措

6、施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 業(yè)務(wù)查房記錄單護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 業(yè)務(wù)查房記錄單護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 業(yè)務(wù)查房記錄單護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名

7、性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 業(yè)務(wù)查房記錄單護(hù)理查房時(shí)間責(zé)任護(hù)士查房者查房類別參加人員床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)護(hù)理級(jí)別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護(hù)理措施中醫(yī)特殊護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士希望解決的問題病人的要求查房者的指導(dǎo)意見 護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間：

8、 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題

9、：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理管理查房記錄科室： 查房時(shí)間： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 記錄者： 參加人員：查房項(xiàng)目：查房目的：相關(guān)知識(shí)掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結(jié)、問題修正措施：護(hù)理教學(xué)查房記錄科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護(hù)理教學(xué)查房記錄科室： 查房時(shí)間： 主持人 主

10、講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護(hù)理教學(xué)查房記錄科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護(hù)理教學(xué)查房記錄科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護(hù)理教學(xué)查房記錄科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時(shí)間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：病例討論主持人： 責(zé)任護(hù)士 記錄者 參加人員：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：簡要病史：輔助檢查：護(hù)理措施：中醫(yī)特色護(hù)理：討論記錄：病例討論主持人： 責(zé)任護(hù)士 記錄者 參加人員：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：簡要病史：輔助檢查：護(hù)理措施：中醫(yī)特色護(hù)理：討論記錄：病例