血透室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理(含職責(zé),計(jì)劃,活動(dòng)及總結(jié))

1、科室質(zhì)量控制組織組 長(zhǎng)張厚勇成 員臧朋英、羅艷姣質(zhì) 控 員張厚勇、臧朋英、羅艷姣科室質(zhì)量控制組織職責(zé)1、 制定本科室年度質(zhì)量管理方案。2、 負(fù)責(zé)科內(nèi)診斷治療質(zhì)量、查房、病案討論、會(huì)診、危重病人搶救、交接班及傳染登記、分析上報(bào)。3、 配合醫(yī)院質(zhì)控辦搞好醫(yī)療質(zhì)量考核工作。4、 對(duì)質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦等科室反饋的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究、改進(jìn)。5、 對(duì)科內(nèi)發(fā)生的差錯(cuò)及缺陷進(jìn)行處理，對(duì)存在的醫(yī)療隱患及時(shí)整改，發(fā)生的醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)醫(yī)教科。6、 每月、每季度一次科室質(zhì)量小結(jié)、年終一次總結(jié)，并提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)1、 協(xié)助科主任做好科室質(zhì)量控制工作。2、 定期檢查科室運(yùn)行質(zhì)量。包括處方、

2、病例及護(hù)理質(zhì)量等，并及時(shí)報(bào)科質(zhì)控組織。3、 協(xié)助科主任完成科室質(zhì)量控制記錄及小結(jié)。科室質(zhì)量控制內(nèi)容1、 醫(yī)療核心制度落實(shí)情況2、 質(zhì)量目標(biāo)管理情況3、 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)情況4、 差錯(cuò)事故登記與責(zé)任追究5、 藥物不良反應(yīng)、輸血反應(yīng)登記情況6、 運(yùn)行病歷質(zhì)量情況7、 抗生素合理使用情況8、 醫(yī)院感染控制情況9、 部分參考指標(biāo)9.1法定傳染病報(bào)告率100%9.2重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%9.3入院診斷符合率95%9.4手術(shù)前后診斷符合率90%9.5急危重癥搶救成功率80%9.6疑難病癥好轉(zhuǎn)率85%9.7醫(yī)院感染率8%9.8院內(nèi)急診到位時(shí)間10分鐘9.9急救藥品完好率100%9.10甲級(jí)

3、病歷率90%9.11處方合格率95%9.12病床使用率85%9.13基礎(chǔ)護(hù)理合格率85%9.14患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度90%2019年 度 質(zhì) 量 管 理 方 案 為減少醫(yī)院血透室風(fēng)險(xiǎn)事件，保障患者利益與安全。提升醫(yī)院兩個(gè)效益，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定本管理方案。一、血透室工作特點(diǎn)： 血透是血液透析的簡(jiǎn)稱，是終末期腎衰竭患者的腎臟替代治療法，專業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)性大。治療過(guò)程中存在各種安全風(fēng)險(xiǎn)因數(shù)，血透室作為進(jìn)行血液透析治療的場(chǎng)所是醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)部門。二、工作人員因素：（1）護(hù)士法律意識(shí)淡薄，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)。（2）護(hù)士的專科知識(shí)及技術(shù)水平欠缺。（3）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)（4）醫(yī)護(hù)人員與患者交流溝通欠缺。三、管理

4、方案存在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策1. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度（1）依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室管理規(guī)范要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定血液透析室安全管理制度，查對(duì)制度，消毒隔離制度與醫(yī)院感染控制措施制度。（2）設(shè)立普通患者透析區(qū)，乙肝、丙肝陽(yáng)性患者隔離透析區(qū)，呼吸道傳染性疾?。ǚ谓Y(jié)核）隔離透析區(qū)。（3）室內(nèi)配制空氣消毒機(jī)，工作人員通道，患者通道，污物2019年 度 質(zhì) 量 管 理 方 案通道，嚴(yán)格分區(qū)。2.透析設(shè)備管理（1）透析專用設(shè)備如血透機(jī)、水處理設(shè)備，發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常時(shí)及時(shí)分析整改，確保透析用水符合國(guó)家要求。 （2）血液透析室配備專用搶救車，常用搶救藥品及供養(yǎng)裝置，負(fù)壓吸引裝置，除顫儀等常用搶救設(shè)備。（3）與人保管，

5、做到“四定，三及時(shí)”，保證各類搶救藥物與設(shè)備隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)。3.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程（1）確認(rèn)自檢程序透析開始前要確認(rèn)機(jī)器通過(guò)自檢程序，性能良好各項(xiàng)數(shù)據(jù)均在正常范圍。（2）患者血管通路通暢才能上機(jī)?？?室 質(zhì) 控 記 錄日期質(zhì)控記錄（缺陷、差錯(cuò)）整改措施簽名月份質(zhì)量控制小結(jié)病人滿意度傳染病漏報(bào)病歷甲級(jí)率藥物不良反應(yīng)危重病人搶救成功率輸血反應(yīng)醫(yī)院感染發(fā)生率床位使用率急救藥品完好率處方合格率月份質(zhì)量控制小結(jié)季度質(zhì)量控制小結(jié)病人滿意度傳染病漏報(bào)病歷甲級(jí)率藥物不良反應(yīng)危重病人搶救成功率輸血反應(yīng)醫(yī)院感染發(fā)生率床位使用率急救藥品完好率處方合格率年度質(zhì)量控制小結(jié)病人滿意度傳染病漏報(bào)病歷甲級(jí)率藥物不良反應(yīng)危

6、重病人搶救成功率輸血反應(yīng)醫(yī)院感染發(fā)生率床位使用率急救藥品完好率處方合格率年度質(zhì)量控制小結(jié)醫(yī) 療 缺 陷一、 嚴(yán)重缺陷：有下列情形之一者，屬于嚴(yán)重缺陷范疇。（1） 無(wú)資格人員執(zhí)業(yè)；（2） 越級(jí)診療或跨科執(zhí)業(yè)；（3） 違反診療操作規(guī)程或未落實(shí)醫(yī)療核心制度情節(jié)或后果嚴(yán)重者；（4） 重要診療措施不到位或用藥違反原則；（5） 醫(yī)護(hù)記錄矛盾或拷貝錯(cuò)誤；（6） 危重病人未告病危、病重或涉及他科未會(huì)診；（7） 疑難重癥未請(qǐng)會(huì)診或診斷不清、治療效果不佳，7天內(nèi)未進(jìn)行討論；（8） 特檢特治未履行知情同意、致殘手術(shù)未提前辦理相關(guān)手續(xù)、未征得患者或法定代理人同意；（9） 中等（含中等）以上手術(shù)未行術(shù)前討論；（10）

7、擇期手術(shù)術(shù)前檢查未落實(shí)、術(shù)前評(píng)估未到位或特檢特治前未行患者安全評(píng)估，術(shù)中術(shù)后未及時(shí)向患者告知病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，未取得書面認(rèn)同的；（11） 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生手術(shù)、會(huì)診未辦理相關(guān)手續(xù)；（12） 轉(zhuǎn)院未經(jīng)科主任同意、未履行風(fēng)險(xiǎn)告知及相關(guān)簽字手續(xù)；（13） 平診輸血未行輸血前四項(xiàng)、不規(guī)則抗體篩查等檢查，輸血過(guò)程未觀察、輸血后未評(píng)估；（14） 醫(yī)技檢查漏診、誤診；（15） 危急值報(bào)告、處理不及時(shí)；（16） 對(duì)病人觀察、處理不及時(shí)致出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、病情加重或病程延長(zhǎng)；（17） 搶救不足30分鐘或搶救及搶救記錄不及時(shí)；（18） 上班脫崗或玩游戲致醫(yī)療糾紛；（19） 違規(guī)（應(yīng)收入院）在門診治療（含手術(shù)）；（20） 其他符合嚴(yán)重缺陷的范疇；二、 一般缺陷：醫(yī)療活動(dòng)存在一定問(wèn)題，但未造成患者身體直接損害，不構(gòu)成嚴(yán)重缺陷者。有下列情形之一者，屬一般缺陷范疇。（1） 一般診療措施不到位；（2） 病歷書寫不規(guī)范；（3） 未引起嚴(yán)重后果的收費(fèi)錯(cuò)誤、發(fā)藥錯(cuò)誤、配液輸液錯(cuò)誤；（4） 輔檢報(bào)告項(xiàng)目填寫不規(guī)范；（5） 調(diào)配有配伍禁忌處方未與醫(yī)生溝通；（6） 醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通不充分或醫(yī)生與醫(yī)生、護(hù)士與護(hù)士交接班為落實(shí)；（7） 未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制或服務(wù)態(tài)度生硬、未執(zhí)行服務(wù)規(guī)范和流程；（8） 其他符合一般缺陷的范疇?？剖屹|(zhì)量控制記錄簿科 室 漢川市第三人民醫(yī)院/