第6章 精神病學(xué)的循證方法

1、第六章 精神病學(xué)的循證方法第一節(jié) 什么是循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EMB）是一種獲取關(guān)于病因、診斷、預(yù)后和治療等重要臨床信息的系統(tǒng)方法。循證方法是指應(yīng)用以下步驟的一種過程：l 制訂一個可回答的臨床問題；l 識別最佳證據(jù)； l 細致評估證據(jù)的真實性和實用性；l 實施調(diào)查結(jié)果；l 評估成果。循證醫(yī)學(xué)的原理可以應(yīng)用于各種醫(yī)療過程。目前循證醫(yī)學(xué)在精神病學(xué)中的主要用途是評價治療性干預(yù)的價值。因此以下各節(jié)中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將聯(lián)系治療的研究。而在診斷和預(yù)后等其它領(lǐng)域中的應(yīng)用將在以后討論。一、為什么我們需要循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將有助于解決與臨床實踐相關(guān)的兩個主要問

2、題：l 很難與臨床和科學(xué)進展保持同步；l 醫(yī)療工作者以自己特有的且未被已有證據(jù)證明合理的方式工作的傾向性由于臨床科學(xué)雜志的數(shù)量急劇增長，最勤奮的醫(yī)生也不能掌握即使是他自己的領(lǐng)域所有相關(guān)的文章提供的最新動態(tài)。因此臨床醫(yī)生不得不依賴其他渠道匯集起來的信息，比如可能包括：非系統(tǒng)性的專家綜述、同行意見、來自醫(yī)藥代表的信息、以及他們自己的臨床經(jīng)驗和觀點。這樣使醫(yī)療實踐五花八門，比如那些關(guān)于電抽搐治療和各種藥物治療的描述（Pippard 1992; Lehman和Steinwachs 1998）。二、證據(jù)的類型循證醫(yī)學(xué)的基本假設(shè)是某些類型的證據(jù)優(yōu)于（也就是，更為合理有效和臨床適用性更強）其他證據(jù)。關(guān)于治療

3、的問題最易詳細闡明這一觀點。表6.1列舉了常用的證據(jù)“等級”。表6.1治療性研究的等級a 來自隨機對照試驗的系統(tǒng)評價證據(jù)b來自至少一篇隨機對照試驗的證據(jù)a來自至少一篇非隨機的對照試驗證據(jù)b來自至少一篇其他類型的半試驗研究證據(jù) 來自非試驗性的描述性研究的證據(jù)，如對比研究、相關(guān)性研究和病例對照研究 來自專家委員會的報告或意見和或權(quán)威者的臨床經(jīng)驗的證據(jù)在這個等級中，隨機性的證據(jù)比非隨機性的證據(jù)更為可靠，而隨機試驗的系統(tǒng)評價被認為是以可能的最客觀方式解答臨床問題的金標(biāo)準(zhǔn)（見Geddes和Harrison,1997）。這個假設(shè)本身還須進行系統(tǒng)驗證，但在目前看來似乎是正確的。有必要訓(xùn)練臨床醫(yī)生在把評價結(jié)果

4、用于臨床實踐之前對系統(tǒng)綜述進行嚴格評價（見后和Greenhalgh, 1997）。第二節(jié) 單個的治療研究一、真實性評價治療性研究真實性的關(guān)鍵是隨機化。此外，醫(yī)生把患者納入到治療性試驗時不應(yīng)知道患者被分配到了哪一治療組。這通常被稱為隨機名單隱藏。沒有被隱藏的隨機化，研究的真實性就值得懷疑，其結(jié)果可能具有誤導(dǎo)性。以下是評價研究質(zhì)量的其它要點：l 是否所有參加試驗的患者都納入了最后的結(jié)論中？l 患者是否在他們被分配的組中進行分析的（所謂“意向性分析”，“intention to treat”）？l 對患者所接受的治療，是否對患者和醫(yī)生都采取了盲法（這是不同于盲法分配的另一個問題）？l 除了試驗性治療

5、措施以外，各組接受的其他治療是否均等？l 隨機化的過程是否使各組基線情況相近？二、結(jié)果的表示（一）比值比當(dāng)臨床試驗的結(jié)果是一個事件（比如入院）時，常用于評價效果的指標(biāo)是比值比（odds ratio）。比值比是某事件發(fā)生在試驗組的機率與發(fā)生在對照組機率的比值。通常取95%的可信區(qū)間（表示我們有95%的把握性真實值會落在該區(qū)間）?？尚艆^(qū)間越窄，研究的精確性越高。如果某個事件如入院的比值比是1.0，這意味著對照組和試驗組的入院率沒有差異。因此，如果一個研究的比值比的可信區(qū)間包括1.0，那么該研究就沒能顯示出試驗性治療和對照治療之間的差別。（二）效應(yīng)值在很多研究中，評定結(jié)果的指標(biāo)是連續(xù)性變量，如Ham

6、ilton抑郁量表的平均分。在薈萃分析（meta-analysis）中盡管也可以使用原有指標(biāo)，但更常估計效應(yīng)值(effect size)，因為其更具統(tǒng)計學(xué)效能。效應(yīng)值是通過將試驗組和對照組的標(biāo)準(zhǔn)差相除來比較二者的效果差異而獲得。對效應(yīng)值的臨床解釋在下文討論。三、干預(yù)的臨床效用危險降低值和需要治療的人數(shù)循證醫(yī)學(xué)的一個重要部分是使用隨機試驗來獲取干預(yù)措施針對每個患者的治療效果。當(dāng)評價一種治療的價值時，一個有用的概念是絕對危險降低值。這是比較試驗組和對照組的出現(xiàn)某種有明顯臨床意義的負性結(jié)果（如臨床復(fù)發(fā)）的比例。它們分別被稱為試驗事件發(fā)生率(the experimental event rate, E

7、ER)和對照事件發(fā)生率( the control event rate, CER)，以百分率來計算。兩個發(fā)生率的差值即是絕對危險降低值（the absolute risk reduction, ARR）。ARR可以被轉(zhuǎn)換成更有臨床實用性的數(shù)值需治人數(shù)( number needed to treat, NNT)。NNT是ARR的倒數(shù)，它告訴我們?yōu)闇p少一次負性結(jié)果發(fā)生需要治療的患者人數(shù)（見專欄6.1）。和比值比一樣，也常給出NNT的95可信區(qū)間（見Geddes和Harrison 1997）。專欄 6.1 將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實踐的指標(biāo)試驗組治療，X 對照組治療，Y陽性結(jié)果 a b陰性結(jié)果 c d對

8、照事件發(fā)生率(CER)=b(b+d)試驗事件發(fā)生率(EER)=a(a+c)絕對危險降低值（ARR）：治療X和Y陽性結(jié)果比例的差值=(CER-EER)比值比(OR)：治療X和 Y獲得陽性結(jié)果的機率之比=(ac)(bd)=adbc需治人數(shù)(NNT)多少例患者需要采用治療X來獲得比采用治療Y的預(yù)期多一次陽性結(jié)果(=1AAR)摘自Geddes和 Harrison(1997)1實例Paykel等(1999)將158名重型抑郁發(fā)作后有殘余抑郁癥狀的患者隨機分到臨床治療組或臨床治療合并18次認知行為治療（CBT）組。經(jīng)過68周后，CBT治療組的復(fù)發(fā)率(29%)顯著低于臨床治療組(47%; P=0.02)。C

9、BT組復(fù)發(fā)的絕對危險降低值(ARR)是47-29=18%。需治人數(shù)(NNT)是這一數(shù)值的倒數(shù)，大約是6 (通常NNT采用整數(shù)，把小數(shù)點后的數(shù)值升入到前一位)。這表示需要用CBT治療名有殘余抑郁癥狀的患者才能防止例復(fù)發(fā)。通常NNT小于10提示有效的治療結(jié)果。然而對NNT的解釋也取決于治療的性質(zhì)及療效和副反應(yīng)的程度。一些常見精神疾病治療的NNT見表6.2。表 6.2 精神病學(xué)中干預(yù)措施的需治人數(shù)（NNT）舉例干預(yù)措施 結(jié)果 NNT厭食癥的認知治療緩解2冬季抑郁的光療臨床有效2難治性抑郁的鋰鹽增效治療臨床有效4氯丙嗪治療精神分裂癥預(yù)防復(fù)發(fā)4精神分裂癥的家庭治療一年復(fù)發(fā)7SSRIs和TCAs治療急性抑

10、郁的比較維持治療6周33SSRIs：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥如果一種干預(yù)措施的結(jié)果指標(biāo)是一個有益事件（比如康復(fù)）而不是需避免的一個負性事件，則干預(yù)的效果計算為絕對受益增加值（absolute benefit increase, ABI），方法類似ARR（見前），同樣計算NNT。與NNT相關(guān)的一個概念是副反應(yīng)需治人數(shù)（number needed to harm, NNH）,它用于描述特定療法發(fā)生毒副反應(yīng)的危險，比如抗精神病藥導(dǎo)致的錐體外系反應(yīng)。2從比值比計算NNT如果一個研究或薈萃分析提供了比值比，那就可以計算出可能與臨床醫(yī)生及其患者的臨床處境更為相關(guān)的NNT。例如

11、在上面的例子中，相比臨床治療組78名患者中35名復(fù)發(fā)，CBT組中80名患者23名復(fù)發(fā)。這里兩種治療手段復(fù)發(fā)風(fēng)險的比值比是0.49。為了從比值比計算NNT，需要知道或估計對照組的預(yù)期復(fù)發(fā)率。這就是患者期望事件發(fā)生率( patient expected event rate, PEER)。下面是從比值比（OR）計算PEER的公式： 如果我們把上面研究中臨床治療組患者的復(fù)發(fā)率（45%）代入公式，得到：NNT=NNT的結(jié)果大約是6，同一結(jié)果也可以從涉及ARR的其他計算方法中得到。然而如果我們從當(dāng)?shù)赜涗浿械弥覀冏约褐委熡袣堄嘁钟舭Y狀患者的復(fù)發(fā)率大約是20%(而不是Paykel等的45%)，使用以上的公

12、式，NNT變成約11。這表示在我們自己的治療中，我們需要用CBT治療11名患者來減少1名復(fù)發(fā)。采用這種方式，比值比可用于根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平核算NNT值，由此幫助決定干預(yù)措施的適用性（見Freemantle和Geddes, 1998）。3效應(yīng)值的臨床相關(guān)性與比值比一樣，效應(yīng)值也不易從臨床角度解釋。一個有用的方法是使用效應(yīng)值來估計對照人群和被試人群之間的重疊程度。用這種方式，我們可以得到對照組中分值低于試驗組的比例。（負的效應(yīng)值僅僅表示對照組的分數(shù)高于試驗組。）例如，在一篇關(guān)于苯二氮卓類藥物和唑吡旦與安慰劑相比對總睡眠時間的影響的綜述中，Nowell 等(1997)發(fā)現(xiàn)總體效應(yīng)值是0.71。從正態(tài)分

13、布表中，這表示76%的對照人群總睡眠時間少于催眠藥治療患者的平均睡眠時間。效應(yīng)值大小的分類如下：0.2 =小0.5=中等0.8或以上=大相對安慰劑，抗抑郁藥的效應(yīng)值約為0.4-0.5。Furukawa(1999)設(shè)計了一種列表方法將效應(yīng)值轉(zhuǎn)化為NNT。根據(jù)抗抑郁劑治療患者的療效水平排序(安慰劑組的有效率約為30%，試驗組的有效率約為60%)，0.2的比值比相當(dāng)于NNT是 10。當(dāng)效應(yīng)值是0.5時，NNT則降至5。四、治療性試驗的倫理學(xué)觀點（一）隨機化正如我們已經(jīng)了解到，隨機化是實施循證臨床試驗的一個關(guān)鍵過程，因為它是避免因機遇和隨機誤差而產(chǎn)生偏倚的最好方法。但是，一個臨床醫(yī)生可能對隨機化感到不

14、安，比如當(dāng)他堅信某種被評估的療法的效果時。當(dāng)對個體的最佳治療確實還不確定時，隨機化是符合倫理的。事實上，循證醫(yī)學(xué)顯示許多對治療性干預(yù)措施的療效堅信不疑的觀念是建立在前人的經(jīng)驗而非系統(tǒng)的證據(jù)之上，而臨床醫(yī)生可能對此認識不足。（二）安慰劑的使用在精神藥物試驗中使用安慰劑是有爭議的。但是許多藥物認證機構(gòu)在認可藥物，如一種新的抗抑郁藥之前都要求此類試驗。有人總結(jié)了在抗抑郁藥物試驗中使用安慰劑的爭論（見Miller，2000）：l 重型抑郁中的安慰劑效應(yīng)是各種各樣和不可預(yù)測，其效果等同于積極治療的療效的情況并不少見。l 需要安慰劑來確定新型抗抑郁劑的療效。僅與積極治療對比從方法學(xué)上并不充分。l 在抗抑郁

15、劑的開發(fā)中缺乏安慰劑對照的設(shè)計可能會導(dǎo)致無效藥物在市場推廣，最終有損公眾健康。這些爭議不得不考慮到在抑郁癥的治療中抗抑郁劑通?？偙劝参縿└鼮橛行АＲ虼?，在隨機試驗中接受安慰劑治療的患者沒有接受到現(xiàn)有的最佳治療。試圖處理這種情況的一種方法是在試驗中確?；颊咛幱诿芮械呐R床監(jiān)測下，當(dāng)情況不佳時及時退出研究。（三）知情同意 知情同意的作用在隨機和安慰劑對照的試驗的倫理上十分關(guān)鍵。這在某些精神障礙使患者的判斷能力和決定能力可能受損時，會出現(xiàn)困難。Miller(2000)列出了數(shù)條重要因素：l 患者需要被特別告知試驗并不是為他們個體的利益而進行的。l 由于有安慰劑治療，需要詳細說明接受安慰劑治療的可能性，

16、可能出現(xiàn)的病情無改善結(jié)果和癥狀惡化的可能性。l 不能給患者任何的壓力或誘惑。l 患者有權(quán)在任何時間退出研究并且不會有任何不利。l 除研究者以外，還應(yīng)鼓勵一名家庭成員或其他適當(dāng)人選密切注意患者的情況并及時把相關(guān)問題報告給研究者。因此，要點是和患者及其家屬公開、清楚地享有信息，采取所有可以避免安慰劑可能有害于個體的措施。但是這個觀點仍有爭議（見Lavori, 2000）。第三節(jié) 系統(tǒng)評價一、真實性系統(tǒng)評價的目的是獲取所有關(guān)于某種特殊療法或干預(yù)措施的真實證據(jù)，并由此對該療效進行更準(zhǔn)確的量化評估。兩方面的進步極大增加了系統(tǒng)評價的可行性：第一，電子數(shù)據(jù)庫的存在，如Medline 和Embase；第二，新

17、統(tǒng)計技術(shù)的發(fā)展使得不同的研究結(jié)果可以以量化的形式整合起來。因為Meta分析利用了所有可得到的有效數(shù)據(jù)，它的統(tǒng)計效能大于單個的研究；因此也許它可以顯示一個未在單個的隨機研究中顯示出來的，療效中等但有臨床意義的結(jié)果。像單個的治療研究一樣，對治療的系統(tǒng)評價也必須進行真實性和質(zhì)量的檢驗。以下的問題應(yīng)予考慮：（一）是否是對相關(guān)和隨機研究的系統(tǒng)評價？我們已經(jīng)知道循證醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)是提出一個明確的問題。因此有必要確定系統(tǒng)評價的題目是否與需要解決的治療問題有關(guān)。下一步是確定納入的都是隨機研究?；祀s了隨機和非隨機研究的系統(tǒng)評價可能產(chǎn)生誤導(dǎo)的結(jié)果。（二）作者是否描述了尋找相關(guān)試驗的方法？雖然電子檢索為找出臨床試驗

18、提供了極大的方便，但由于錯誤編碼可能使達半數(shù)的相關(guān)研究被丟失。因而作者有必要澄清在電子檢索的同時有沒有手工檢索相應(yīng)的雜志作為補充。例如他們還可能與試驗的作者以及藥廠的相關(guān)小組進行了聯(lián)系。通常陰性結(jié)果比陽性報道得少，這可導(dǎo)致對特定治療的效果錯誤的樂觀結(jié)論。（三）作者如何決定哪些研究應(yīng)納入系統(tǒng)評價？在系統(tǒng)評價中，作者必須決定所找到的眾多研究哪些應(yīng)納入總體分析。這表示闡明根據(jù)以上總結(jié)的因素確定的明確質(zhì)量評測。因為這些判斷有一定的主觀性，故需要由至少兩名研究者獨立完成。(四)不同研究間治療性干預(yù)的結(jié)果是否一致？我們?？吹絹碜圆煌芯康闹委熜愿深A(yù)措施的療效差異。然而，如果療效是混雜的，即一些研究顯示較高

19、的臨床療效，而另一些研究卻認為一點效果都沒有，這些試驗就被認為有異質(zhì)性。有時異質(zhì)性可解釋為藥物治療的劑量較低或患者的個體差異。如果異質(zhì)性很難解釋，那么評價的結(jié)果就令人懷疑。二、結(jié)果的表示（一）結(jié)合比值比薈萃分析的結(jié)果常表示為“森林圖(forest plot)”，它是把各種研究的發(fā)現(xiàn)以圖表形式表示（圖6.1）。如前所述，研究的結(jié)果以比值比的95%可信區(qū)間表示。圖6.1 積極的社區(qū)治療(active community treatment)對入院比值的影響(引自Freemantle 和Geddes 1998) pooled odds ratio= 匯總比值比，fixed effects=固定效應(yīng)，

20、 random effects=隨機效應(yīng)薈萃分析的目的是結(jié)合所有研究的比值比或效應(yīng)值得到一個治療效果的匯總估計值(pooled estimate)。這不是簡單的將所有的比值比取平均數(shù)，而是經(jīng)過加權(quán)處理使那些含有更多的統(tǒng)計學(xué)信息和精確性更高（可信區(qū)間更窄）的研究在最后的結(jié)果中占更大的比例。匯總的比值比(pooled odds ratio)也有95%的可信區(qū)間。同樣如果可信區(qū)間覆蓋1.0，試驗性干預(yù)措施和對照組則沒有區(qū)別。在圖6.1中，一些研究顯示積極的社區(qū)治療（ACT）有明顯的療效，而另一些研究卻顯示沒有。兩個匯總分析難于解釋，因為其中之一（固定效應(yīng)模型）的可信區(qū)間并沒有覆蓋1.0，使得ACT明

21、顯與對照不同，而另一個（隨機效應(yīng)模型）剛好覆蓋1.0，位于有統(tǒng)計學(xué)意義的邊緣。我們已經(jīng)知道一個薈萃分析中的研究可能具有異質(zhì)性?？梢杂? 檢驗從統(tǒng)計學(xué)上進行驗證。如果異質(zhì)性顯著，最適合的薈萃分析是匯總隨機效應(yīng)模型。這個模型假定不同的研究中會產(chǎn)生不同的效果，并把它納入?yún)R總的估計值中。這通常會使ACT研究中的匯總隨機比值比的可信區(qū)間增寬。如果研究提示了單一人群的治療效果（即缺乏異質(zhì)性），那么匯總治療分析應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。然而這個估計值的可信區(qū)間更窄，也許在異質(zhì)性顯著時會產(chǎn)生誤導(dǎo)。在圖6.1中，研究之間有統(tǒng)計學(xué)上的顯著異質(zhì)性，檢閱數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)有效的結(jié)果主要來自兩個并非最大的研究。在預(yù)防復(fù)發(fā)方面，隨機模型

22、和固定效應(yīng)模型認為ACT的效果相似，但隨機模型可信區(qū)間更寬，如前所述，剛好覆蓋1.0。由于研究的異質(zhì)性，隨機效應(yīng)模型更適于分析數(shù)據(jù)。因此，從整體上我們對ACT的療效可降低再入院率的結(jié)論將持慎重態(tài)度，除非我們能找到解釋研究結(jié)果差異的令人信服的原因（見Freemantle和Geddes,1998）。（二）效應(yīng)值如前所述，如果結(jié)果是連續(xù)性變量，常用計算結(jié)果的方法是用效應(yīng)值。效應(yīng)值和比值比一起能給出精確度更高的匯總估計值。三、臨床效用薈萃分析的臨床效用評定和前面所述的對單個研究的評定一樣 。薈萃分析?？蔀镹NT提供數(shù)據(jù)。然而如上所示，也可從薈萃分析數(shù)據(jù)中使用ARR或比值比來計算NNT.四、薈萃分析存在

23、的問題（一）偏倚除了系統(tǒng)的評定證據(jù)，Meta分析的目的是把多個研究的數(shù)據(jù)綜合起來對治療效果給予一個總的評估。數(shù)種方法都會導(dǎo)致評估結(jié)果有誤導(dǎo)性：l 發(fā)表偏倚 證據(jù)顯示陽性治療效果的研究比陰性結(jié)果的研究更易被發(fā)表。如果陰性結(jié)果的研究沒有納入薈萃分析，將治療的效果將會被夸大。l 多重發(fā)表 正如陰性治療結(jié)果的研究可能不被發(fā)表一樣，陽性結(jié)果的研究可能以不同的形式被發(fā)表數(shù)次，有時甚至以不同的作者名義發(fā)表。如果多次納入同樣的研究，這同樣會導(dǎo)致治療的效果被錯誤評定。¨ 研究的異質(zhì)性 如前所述，由于單個研究的設(shè)計、質(zhì)量和患者人群的不小差異，其研究結(jié)果可能相差甚遠。如果薈萃分析時沒有認識到這種異質(zhì)性并予

24、以考慮，將會產(chǎn)生錯誤的結(jié)論。1薈萃分析的精確性如何？已有一些著名的事例關(guān)于薈萃分析的結(jié)果被隨后的單個大規(guī)模隨機試驗推翻。比如，一個薈萃分析顯示靜脈注射鎂可以改善心肌梗塞患者的預(yù)后，這一結(jié)果后來被一個包括58000人的大規(guī)模隨機試驗明確地推翻了。這個薈萃分析錯誤的結(jié)果后來被解釋為發(fā)表偏倚、小規(guī)模研究的方法學(xué)質(zhì)量差和臨床異質(zhì)性所致（見Greenhalgh, 1997）。這一領(lǐng)域的綜述通常認為就治療效果的方向而言，80%的薈萃分析與單個的大規(guī)模試驗結(jié)果一致，但是兩種方法在療效的大小和統(tǒng)計學(xué)意義上常有差異。同樣對同一治療干預(yù)措施的獨立薈萃分析也可能會有甚為不同的結(jié)論（見Naylor, 1997）。2漏

25、斗圖提高薈萃分析可靠性的方法之一是使用“漏斗圖”。漏斗圖是基于以下設(shè)想：研究的樣本量越大，對治療效果評估的精確性（可信區(qū)間）也越高。因此，大樣本研究的效應(yīng)值應(yīng)該聚集在試驗組和對照組的總體均數(shù)差周圍。相反，來自小樣本研究的結(jié)果在均數(shù)周圍應(yīng)更分散。這意味著當(dāng)根據(jù)單個研究的比值比或效應(yīng)值繪制其精確度的點圖時，其結(jié)果構(gòu)成一個對稱的倒置漏斗（漏斗圖）。從圖上看到的有統(tǒng)計學(xué)意義的偏差提示薈萃分析可以存在偏倚，在接受結(jié)果時應(yīng)慎重（見Egger等 1997）。3大樣本的隨機試驗如前所述，薈萃分析的優(yōu)點在于通過綜合單個研究，收集到足夠的患者人數(shù)以檢測出效果中等、但有重要臨床意義的治療手段。另一個檢測中等程度治療

26、效果的方法是隨機分配非常大數(shù)量的患者到一個研究中。這些大樣本的試驗（或mega-試驗）的優(yōu)勢勝過薈萃分析，因為所有患者可以被分配到同一試驗設(shè)計中。這樣的研究需要眾多的協(xié)作者，因此它要求研究設(shè)計簡單而且終點明確。這種方法學(xué)曾經(jīng)很成功地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的某些領(lǐng)域，如心血管疾病，在這些領(lǐng)域干預(yù)措施有時會比較簡單（如每日一片阿司匹林），終點（心肌梗塞或死亡）也被明確定義（見Collins等, 1996）。對于精神病學(xué)的挑戰(zhàn)在于將這樣的方法學(xué)用于干預(yù)措施更復(fù)雜而終點更模糊的情況。（二）適用性將隨機研究和薈萃分析的證據(jù)應(yīng)用于日常的臨床工作的一個常見問題是臨床試驗常常是在“理想”的狀況下進行的，這在很多方面與日常

27、的臨床工作不同：l 患者群體 在對照研究中的患者病情較輕，合并癥少，有別于臨床患者。因此試驗人群也許事實上并不能代表通常的患病人群。l 監(jiān)督水平 在藥物試驗中，通過頻繁地檢查和監(jiān)督來定期監(jiān)測是否協(xié)調(diào)一致。因此在常規(guī)治療中不會服用很長時間的藥物（如三環(huán)類抗抑郁劑），也許會比在常規(guī)的治療有更好的耐受性。l 治療者差異 尤其在心理治療中，治療可能由技藝高超和經(jīng)驗豐富的治療者進行。在日常醫(yī)療實踐中，這樣的治療者也許很少，因此來自心理治療試驗的結(jié)果可能不能很好的應(yīng)用于日常的臨床工作中。實用性試驗為了克服這些局限性，有人提出實用性試驗（pragmatic trials）可能更適合對精神干預(yù)療效的研究。這類

28、研究志在“真實生活”環(huán)境中進行隨機試驗。從方法學(xué)上它們和先前提及的mega試驗有很多共同點，因為它們也被設(shè)計用于回答簡單且重要的臨床問題。實用性研究盡可能地在日常臨床環(huán)境中進行。實用性研究需要大量的研究對象以精確評估益處，以及簡單的相關(guān)的終點以取得最大的隨訪率和臨床實用性。例如，在一個對精神分裂癥的治療干預(yù)試驗中，由患者及其家屬通過一個簡單量表對病情的評定也許比使用一個標(biāo)準(zhǔn)化量表的分值更有臨床意義（見Hotopf 等，1999）。第四節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用一、對單個患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在已經(jīng)擁有一個治療性干預(yù)的最好證據(jù)并確定它是有效的和實用的之后，醫(yī)生需要確定是否可用于自己的具體患者。大范圍而言，這取

29、決于對前面所列的“適用性”問題的回答。主要問題是：l 與那些隨機試驗中患者的類似程度如何？l 當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)機構(gòu)能否成功地提供這項干預(yù)措施？（如果沒有經(jīng)過訓(xùn)練的治療者，建議個體治療是沒有用的。）l 在決定實施過程中，如果可以得到相關(guān)信息，那么根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件調(diào)整NNT是有用的（見前面）。二、在服務(wù)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)我們已經(jīng)知道有不同的隨機試驗以適應(yīng)不同的目的。Haynes(1999)提出了以下分類：l 效能 干預(yù)是否是在嚴格控制的（“理想的”）條件下進行？l 效果 當(dāng)提供通常的衛(wèi)生保健工作環(huán)境時干預(yù)是否有效？l 效率 與干預(yù)耗費的資源相比，它的效果怎樣（成本-效果或成本-收益）？理想的情況是，循證

30、醫(yī)學(xué)的全面實施將涉及所有這些過程，而且僅僅使用那些滿足效能、效果和效率這三個條件的干預(yù)措施。在實踐中許多精神科的治療性干預(yù)措施（尤其是藥物治療和認知-行為治療）效能是已知的但我們?nèi)狈﹃P(guān)于效果和效率的明確證據(jù)。例如鋰鹽治療對雙相障礙的預(yù)防是有效能的，但它的效果卻令人失望，主要因為在臨床中很少有患者能堅持服用鋰鹽。臨床實踐指南在一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，盡管存在大量不同種類的證據(jù)，但關(guān)于最好的治療手段仍有許多臨床不確定性。在這種情況下，有必要制定明確源于循證的臨床實踐指南。這些指南最好通過下列方法制定：l 一個指南制定小組，它包括涉及多學(xué)科的小組和患者代表，決定需要解決的確切臨床問題。l 系統(tǒng)地評價已有的證

31、據(jù)，根據(jù)表6.1所示的等級分類。l 指南制定小組提出建議，并明確的闡述他們的建議是如何與已有的證據(jù)相關(guān)聯(lián)的。臨床指南最好是在國家水平由適當(dāng)?shù)膶I(yè)機構(gòu)制定，但通常需考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平作出調(diào)整。只有當(dāng)指南被積極地傳播和實施時，指南才是有效的。有一些隨機研究的證據(jù)顯示指南能改善患者預(yù)后（見Geddes 2000）。第五節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的評估循證醫(yī)學(xué)就象我們前面描述的治療抑郁癥的指南那樣，需要通過隨機試驗評估其效果。單個的行醫(yī)者也可以通過以下步驟評估他們實施循證醫(yī)學(xué)的情況：l 記錄他們遵循證據(jù)做出的臨床決定所占的比例；l 認識需要進行一個研究和評價相關(guān)證據(jù)在實踐中的差距；l 記錄循證實踐改變的效果。這樣，循

32、證醫(yī)學(xué)就變成一個不斷專業(yè)發(fā)展和記錄循環(huán)的過程。第六節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的其它應(yīng)用前面主要集中于講述應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)評估精神病學(xué)中的治療干預(yù)措施。循證醫(yī)學(xué)的其它應(yīng)用包括對診斷、預(yù)后和病因的相關(guān)證據(jù)進行評價。這些應(yīng)用需要有和前面討論的隨機試驗頗為不同的方法，診斷和預(yù)后將在本章的余下部分討論。病因?qū)W的方法已在第五章中討論。和治療性問題一樣，所有這些應(yīng)用將開始于這樣一個問題，它必須：l 和確定的問題直接相關(guān)；l 創(chuàng)立方式有助于尋找準(zhǔn)確答案（見Geddes 1999, 表6.3）。一、診斷如果我們試圖評價一個評定診斷性測驗的特定研究的價值，評估者需考慮以下問題（見Sackett等 1997）。l 是否將測驗與診斷的

33、金標(biāo)準(zhǔn)進行獨立的盲法對比？l 樣本是否包括這一測驗在臨床實踐中最可能被用到的那些患者人群？l 測驗的敏感性和精確性怎樣？l 是否有助于處理我的患者？表6.3 臨床問題的常見類型問題的形式最可靠的研究類型有一個特殊癥狀、體征或診斷結(jié)果的患者患有一種特殊疾病的可能性有多大？對可疑患者的橫斷研究比較真正患有這種疾病且測驗陽性患者的比例與未患該病測驗陽性患者的比例的比值研究的治療手段是否比其他治療（包括不治療）更能有效的得到所需結(jié)果？隨機的證據(jù)要求患者被隨機分配到所研究的治療組或其他治療組（表6.1）對這個患者產(chǎn)生特殊結(jié)果的可能性有多大？隊列研究將疾病發(fā)展的共同階段（尤其是首發(fā)）的患者隨訪適當(dāng)?shù)囊欢螘r

34、間什么引起了疾病（或者一種干預(yù)引起一種特定的副反應(yīng)的可能性有多大）？摘自Geddes(1999)比較患病人群（病例組）和非患病人群（對照組）的暴露頻率的研究可以是隨機對照研究、病例對照研究或隊列研究 實例問題 CAGE問卷對發(fā)現(xiàn)內(nèi)外科住院患者飲酒問題的作用如何？CAGE問卷是一個簡單的四項問卷，用于檢測酒精濫用的患者（見第18章，第551頁）。Sackett(1996)描述了在波士頓一個社區(qū)的教學(xué)醫(yī)院使用CAGE問卷對518名患者的研究。與CAGE問卷對照的金標(biāo)準(zhǔn)是廣泛的社交史和臨床檢查必要時以肝活檢為補充。因而我們有理由相信酒精濫用的病例被可靠地確定。在臨床（金標(biāo)準(zhǔn)）一欄，117名患者符合酒精濫用或依賴的標(biāo)準(zhǔn)。在61名CAGE問卷評分為陽性（3或4分）的患者中，60名患者被發(fā)現(xiàn)有酒精依賴的獨立證據(jù)。因此CAGE問卷具有較高的特異性（圖6.2）。但是還剩57名酒精濫用的患者沒有被CAG