糖尿病腎病病理

1、.1糖尿病腎病.發(fā)病機(jī)制.DN病因和發(fā)病機(jī)制(1)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的異常：高血糖可使腎小球出現(xiàn)高灌注、高靜水壓和高濾過，導(dǎo)致腎小球過濾(GFR)增高，同時(shí)血內(nèi)胰高血糖素、生長激素、胰島素樣生長因子等升高也促進(jìn)了GFR升高和腎小球肥大。.DN病因和發(fā)病機(jī)制 (2)糖代謝障礙導(dǎo)致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的終末產(chǎn)物有多種功能，如腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張和高濾過，與內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的受體結(jié)合，促使轉(zhuǎn)化生長因子一(TGF-)等增多，導(dǎo)致基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，蛋白非酶糖基化的終末產(chǎn)物導(dǎo)致腎小球基底膜的負(fù)電荷減少和丟失，電荷屏障受到破壞。(3)脂蛋白的增多，導(dǎo)致動(dòng)脈硬糖尿病患者機(jī)體免疫狀態(tài)異常、抵抗力

2、下降，常導(dǎo)致其他腎疾病的繼發(fā)和伴發(fā)。.DN的主要病變是細(xì)胞外基質(zhì)增生，又被稱為糖尿病腎小球硬化癥病變包括：腎小球肥大、腎小球基底膜和腎小管基底膜增厚、腎小球系膜基質(zhì)增多、腎小球無細(xì)胞性結(jié)節(jié)狀硬化、腎小囊玻璃滴狀病變、腎小球毛細(xì)血管袢的纖維素樣 或類脂樣帽狀病變 及腎小球毛細(xì)血管微血管瘤形成.糖尿病導(dǎo)致糖尿病導(dǎo)致GFRGFR增高時(shí)，增高時(shí)， 腎小球直徑即隨之增大腎小球直徑即隨之增大 腎臟體積亦相應(yīng)增大腎臟體積亦相應(yīng)增大20%40%20%40%但是，但是，腎臟尚無其它器質(zhì)性改變腎臟尚無其它器質(zhì)性改變糖尿病腎病的病理變化. 從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)腎臟即出現(xiàn)

3、以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)的器質(zhì)性變化性變化 腎小球基底膜彌漫變厚腎小球基底膜彌漫變厚 腎小球系膜基質(zhì)增多腎小球系膜基質(zhì)增多 糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的基本病理變化糖尿病腎病的基本病理變化. 呈現(xiàn)兩種病理類型呈現(xiàn)兩種病理類型 1. 1. 彌漫性腎小球硬化：彌漫性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬腎小球系膜基質(zhì)增寬 腎小球基底膜彌漫增厚腎小球基底膜彌漫增厚 此型表現(xiàn)并非此型表現(xiàn)并非DNDN特有特有糖尿病腎病的病理變化光學(xué)顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查糖尿病腎病的基本病理變化糖尿病腎病的基本病理變化.正常腎小球正常腎小球光鏡下腎小球彌漫性和結(jié)節(jié)樣光鏡下腎小球彌漫性和結(jié)

4、節(jié)樣硬化硬化,結(jié)節(jié)周圍環(huán)行致密物沉積結(jié)節(jié)周圍環(huán)行致密物沉積,為為DN 特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)Burton D Rose，MD 2000糖尿病腎病的特征性病理改變糖尿病腎病的特征性病理改變.彌漫性糖尿病腎小球硬化癥彌漫性糖尿病腎小球硬化癥.彌漫性糖尿病腎小球硬化癥彌漫性糖尿病腎小球硬化癥.糖尿病腎病的病理變化（五） 2. 2. 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：結(jié)節(jié)性腎小球硬化： 腎小球腎小球系膜基質(zhì)增寬及分裂，系膜基質(zhì)增寬及分裂，并且出現(xiàn)并且出現(xiàn)Kimmelstiel-WilsonKimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)， 腎小球腎小球基底膜彌漫增厚，球囊滴（透明變性），基底膜彌漫增厚，球囊滴（透明變性），

5、纖維蛋白帽（透明變性和脂質(zhì)沉著），毛細(xì)血纖維蛋白帽（透明變性和脂質(zhì)沉著），毛細(xì)血管襻微血管瘤，出、入球小動(dòng)脈透明變性及動(dòng)管襻微血管瘤，出、入球小動(dòng)脈透明變性及動(dòng)脈硬化。脈硬化。 此型為此型為DNDN特異特異光學(xué)顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化.光鏡.結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥.結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥. DN 晚期皆進(jìn)展至腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化糖尿病腎病的基本病理變化糖尿病腎病的基本病理變化.腎小管間質(zhì)病變進(jìn)行性的小管基膜增厚及由于基質(zhì)成分改變所致的小管基膜分層。疾病早期，腎小管上皮細(xì)胞肥大，胞質(zhì)內(nèi)可見許多蛋白或脂

6、滴，腎小管上皮細(xì)胞顯示空泡和顆粒變性 ；繼之小管萎縮，出現(xiàn)基膜分層及增厚。腎間質(zhì)損害包括間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，晚期出現(xiàn)間質(zhì)纖維化。血管病變：出、入球小動(dòng)脈透明變性和間質(zhì)小動(dòng)脈硬化。.腎組織免疫病理學(xué)檢查可見IgG彌漫性分布于腎小球基膜及腎小管基膜，有時(shí)可伴有IgG或C3沉積。 .四.電鏡正常成人腎小球基膜厚約300400nm，糖尿病腎病患者早期GBM就可出現(xiàn)變化，從大約正常至明顯增厚（1200nm）；晚期GBM彌漫增厚，可達(dá)正常10倍。GBM結(jié)構(gòu)疏松，呈粗的或纖細(xì)的顆粒狀，有時(shí)呈纖維狀改變。系膜基質(zhì)增多，致使系膜區(qū)彌漫增寬，系膜細(xì)胞少量增生。系膜細(xì)胞合成基質(zhì)增加，形成KW結(jié)節(jié)。 .

7、基礎(chǔ)知識：基礎(chǔ)知識：腎小球結(jié)構(gòu)腎小球結(jié)構(gòu).糖尿病腎病的腎小球病分為4個(gè)類型一型：腎小球基底膜增厚；單一的腎小球基底膜增厚，光鏡下僅有輕微的非特異性改變，不符合二至四型。二型：輕度（IIa）或重度（IIb）系膜增生； 腎小球以輕度或重度系膜增生分型，但無結(jié)節(jié)硬化型（Kimmelstiel-Wilson病變）或全球性腎小球硬化的腎小球超過50。J Am Soc Nephrol 2010 Apr 21(4) :556-63 作者：作者：Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;

8、Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JA.糖尿病腎病的腎小球病分為4個(gè)類型三型：結(jié)節(jié)硬化型（Kimmelstiel-Wilson病變）；至少有一個(gè)腎小球結(jié)節(jié)性系膜增加（Kimmelstiel-Wilsonl），無四型描述的變化。四型：進(jìn)展期糖尿病性腎小球硬化癥： 超過50全球性腎小球硬化，其他臨床或病理學(xué)證據(jù)表明硬化由糖尿病腎病引起。糖尿病腎病分為四型的分型試驗(yàn)顯示觀察者之間重復(fù)性良好（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)= 0.84）。.臨床病理分期I期：無腎病的l臨床表現(xiàn)。病理檢查僅見腎小球體積增大，出現(xiàn)了腎小球的高灌注、高靜水壓和高濾過的三高現(xiàn)象。期：病程5年以上，尿中出現(xiàn)微量白蛋白(GFR20ugmin)。病理檢查可見GBM增厚，系膜基質(zhì)增多。期：蛋白尿增多(24小時(shí)尿白蛋白超過3gd)。病理檢查可見彌漫性糖尿病腎小球硬化癥。.臨床病理分期期：臨床出現(xiàn)了腎病綜合征、肌酐清除率下降、高血壓癥狀。病理檢查可見結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥，并出現(xiàn)部分腎小球荒廢現(xiàn)象。V期：臨床出現(xiàn)了慢性腎衰竭。病理檢查可見結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥的背景下，出現(xiàn)了多數(shù)腎小球荒廢現(xiàn)象。.2型糖尿病伴蛋白尿患者腎活檢