初診2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病危險因素分析.docx

1、-論著.初診2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病危險因素分析*魏潔,劉東方小慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌科，重慶4mio）I摘要J目的探討初診2型糖尿病患者發(fā)生非酒精性脂肪性肝病NAPLD）的危險因素并分析其臨床特征。方法納入257例初診2型糖尿病患者，按NAFIJD的診斷標準分為NAFIJ3組71例）和非NAFin組怠3例）。分析體重指數(shù)函1）、內臟脂肪指數(shù)&AT）、血壓、血糖、血脂、胰島素抵抗相關指數(shù)等與NAFTn的關系。結果初診2型糖尿病患者NAFID占67.7%?；貧w分析顯示，2型糖尿病患者I3MIVAT、三酰甘油葡萄糖乘積指數(shù)及天門冬氨酸氨基轉移酶與NAFTD獨立相關。結論高BM

2、T、高四和高明指數(shù)是初診2型糖尿病患者發(fā)生NW）的獨立危險因素2型糖尿病患者控制體重、減少內臟脂肪堆積、改善胰島素抵抗對于預防NAFLD的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。啪鍵詞J2型糖尿病；非酒精性脂肪性肝病；體質指數(shù)；內臟脂肪指數(shù)；三酰甘油葡萄糖乘積指數(shù)中圖法分類號日5文章編號1GC9H5粉點1）18338501文獻標識碼AWEI'曰xlttiii量穿Msfet五mAffifiL<xiHcgteicf400010qW*i)QxbytectJToiKcsttelicihTk<±Etaclsistzfcscf*cfeioEtoswitinncrmtrh5fe侯ttyTKGr&

3、#39;cfeease&AFTD)mdtoeEzre廿iacfcrsfe：'NAFTDinEtfentewitFiT3T).Msfciiiwitfirtewly<JL<unad'12L)trirJladirtht?sbLtV，<jLU|2rcmiHddc±'T71fitirfcwithNAIHwiti-o_fc.NAPTDnccrcirtoliTcyrcRjferfTbniiialc<ricr、EtzJcin_ilti73RnL_rrLWeeeJLrfsd1TS£E«3ciiicncfboc切ntiirr或(

4、3MT),vfecEtsiirxfec<S/AT),l5toclrTra3jro,lJGOcllipidcmrt士andirtuHnxessternBTestedirtExwithNAFLD.RxJksNAFLDacrrxrtadrf*nrwlydferxrlT2DpticiTt55.15i_rxodlhHtI3MT,VATtryzrktLxrxprcxLcL(ISOirrfe<曰:工1日鏟11£10日1諭工1坯1白白芝玲viGtejrrterrferll/irWlu3rx±gJ&LlQtscCNAFUD.GLn-<日mIBMJ.hyiVAIand

5、hy_iTyGiTcfex:ateincl3aTchntxid<feztosicirNAFLDiijtiErlswithT2O.Thctc&tQwzTLcmtrc.上od_£±imcf*vi5aztaLtara_mjlatimandirHjlinztcstiarcosmciiczrstiminjxliilswithTDatecff'cfevQiiaX.cfNAFUD.SivcjtclJ1dLtekis；lhjJKer'cfeiifct?;Btxi/rrEfc8sirri3<VjscFtFdaripwyr-ityirrfeKTtiyaaTc

6、feuaDcrlxtirrfec土基金項目：難慶市社會事業(yè)與民生保障科技創(chuàng)新專項項目64ciD17MiiAKmWv作者簡介：魏潔）,碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從申肥胖、代謝及多囊卵巢綜合征的研充工作。i.gn。非酒精性脂肪性肝病血FTJ»，是除外乙醇和其他肝損害因素所致的肝細胞內脂質過度沉積為主要特征的臨床綜合征，與代謝紊亂和遺傳密切相關我國NAFUD患病率己上升至約Z3.&%,糖尿病患者NAFTJD患病率高達也.田為口。NAHD主要分為單純肝臟脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌五個階段與肥胖、糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤及神經認知障礙等密切相關隊入

7、因此，研究糖尿病患者NAHJD的危險因素對于1WID及其遠期并發(fā)癥的防控具有重要價值。本研究旨在分析一2型糖尿病合并NAHQ患者的臨床特征，并探討2型糖尿病發(fā)生湖D的危險因素。1資料與方法U一般資料收集N2HD一江以年于重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院的初診2型糖尿病患者衣例，所有納入的2型糖尿病患者均符合俳1國2型糖尿病防治指南住年版）中2型糖尿病診斷標準區(qū)，即存在典型的糖尿病癥狀加上以下4項中任意一項即可診斷2型糖尿病:1）隨機靜脈血漿葡萄糖大于或等于II.IITUTXZO或空腹靜脈血漿葡萄糖大于或等于7.OnuixL；6）或布式口服葡萄糖耐量試驗中葡萄糖負荷后2h靜脈血漿葡萄糖大于或等于11

8、.1mnxi£；Q）或靜脈血漿糖化血紅蛋白OzAlo）水平大于或等于6.5%o對于無糖尿病典型癥狀者，改日復查確認。所有納入的2型糖尿病患者均完善腹部彩超明確是否存在脂肪肝，據脂肪肝超聲診斷標準：Q）肝臟前場回聲增強，遠場回聲衰減；肝內管道結構顯示不清；©）肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；0）彩色多普勒血流顯像提示肝內血流信號減少或不易顯示但肝內血管走向正常；白）肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整符合以上標準即可診斷為脂肪肝。據俳酒精性脂肪性肝病防治指南&318更新版）將納入的初診2型糖尿病患者分為NAFLD組跆L例）和非NAFLD組63例），即不飲酒或無過量飲酒史

9、Gt去1年男性每周攝入乙醇的量小于210g,女性小于嗯未使用胺碘酮、甲氨蝶吟、他莫昔芬'、糖皮質激素等藥物排除病毒性肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性、全胃腸外營養(yǎng)、乳糜瀉、先天性脂質萎縮癥、乏6脂蛋白血癥、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征等可以導致脂肪肝的疾病，符合上述標準即診斷為NAlLDo其他排除標準：近6個月使用過影響血糖或血脂的藥物、精神疾病、嚴重肝腎功能障礙、甲狀腺疾病、惡性腫瘤。本研究符合重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院人體實驗委員會制定的道德標準，即am年第五次修訂的赫爾辛基宣言。B方法口病史采集和人體學測量方法詢問并收集所有研究對象的一般情況、高血壓、冠

10、心病、腦血管疾病等病史。測量所有受試者的身高、空腹體重和血壓。計算F3MT=體重扇;*身高CnT。1.生化檢測方法所有受試者禁食，次5清晨采集空腹靜脈血標本用于檢測建邙復財I醐Gbg）、空腹血消胰島素即舊）、糖化血紅蛋白（昵）、血脂、肝功能、尿酸，并留取晨尿清潔中段尿標本用于測定尿白蛋白/肌酎比值。采用氧化酶法測定血清葡萄糖，電化學發(fā)光法測定血清胰島素弱氏有限公司試劑盒，CQCVXSIM11分析儀）。采用高壓液相色譜法測定IIkAk3T6RAD試劑盒,BTO-RADD4C分析儀），命法測定Qlite對tFNI7,日本東京）三酰廿油03）、總膽固醇GC）、高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇&l

11、t;JXtC）o計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)<1TOMAHR）,IIO-MATR=J（uXVirfFG/HDLtC此值、TyG指數(shù)=LnLTG俄石DXPBGGK卷J。12.3腹部彩超和內臟脂肪檢測方法禁食3Wh后于我院超聲科完善腹部彩色多普勒超聲，據腹部彩色多普勒超聲結果明確是否存在脂肪肝。采用內臟脂肪檢測裝置（isaiD歐姆龍）檢測內臟脂肪面積，并計算VAL&AL=內臟脂肪面積GrrVid>o13統(tǒng)計學處理采用nMNS.O統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。采用檢驗對所有的連續(xù)變以進行正態(tài)性檢驗。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用W壇表示，檢驗方差齊性并采用丈檢驗進行組間比較。不服從正態(tài)分

12、布的連續(xù)變量采用中位數(shù)四分位數(shù)間距）表示，采用MtiTTWiilrtyU檢驗進行組間比較。分類變量采用例數(shù)百分率胎述采用寸檢驗進行組間比較。采用kBb回歸分析初診2型糖尿病患者NHD的獨立影響因素。在所有的數(shù)據分析中,P<0.6視為有統(tǒng)計學意義。2結果2.1初診2型糖尿病合并NAFTD患者臨床特征在歸7例初診2型糖尿病患者中，NAbLD患者占67.7%鍋例）。其中，NAFUD患者與非NAPLD患者相比，堿性磷酸酶、f氨?；D移酶、1C、略尿白蛋白用幾西干比值差異無統(tǒng)計學意義Q>0.6）。NAFLD患者的收縮壓、舒張壓、I3MT、VAI、EINS、HCM7TR、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶

13、、白蛋白、尿酸、TG、IGlTL、TyG指數(shù)高于非NAFUDQ<O.C6>,而IDDLtC低于非NAFUD患者QCO.Ol）。見表1。NAHJJ患者高血壓患病率顯著高于非NAFLD組&L8%乂'=5.9kl,P=0.015）,高尿酸血癥患病率顯著高于非NAFLD組65.1%g.U.5%，X=ll.Zf5,P=O.GDlX而兩組冠心病白.2%、s_4.3%，X"=0.015,P=0.901）、腦血管疾病0.3%X=1.181,P=ON7,及糖尿病視網膜病變9.0%g，乂3=O.9D1,P=O.31Z>患病率差異無統(tǒng)計學意義QO.O5）。22初診2型糖尿

14、病患者NAFUD的危險因素分析以有無NAFIJ3為因變量6為無NAFIJD,!為有NAFUD）,以上述兩組單因素P<O.C5的變量為自變量，包括年齡、有無高血壓6為無高血壓，1為有高血壓）、BML、VAL、皮下脂肪面積、HOMAHR、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、白蛋白、有無高尿酸血癥。為無高尿酸血癥，1為有高尿酸血癥）、TG/HH-比值、TyG指數(shù)。kgsfc回歸模型分析結果顯示，初診2型糖尿病患者IMI、VV、TyG指數(shù)及天門冬氨酸氨基轉移酶是河的獨立危險因素。見表2。表1初診2型糖尿病患者與非NAH患者的臨床特征氏壇或M*當P厄、1變量j)組非）組p年齡%）Nirlx性別

15、例/女4%）O/EB舒張壓CXW)收縮壓MnI耘131exoI3VIIihr)CXW)VI(MH)H¥tGiici/iK.r73o.ib)or理iqbKlXniJ)OIOSirxvwn頃crGif尸vrr)151也）續(xù)表1初診2型糖尿病渺ED患者與非NAHD患者的臨床特征&壇或M4%P互變量NAHJ)組非組6=rzi)P丙氨酸縱基轉移物1/R）電Q卻O£M)相徹多酸氨基轉移時:攵）f7SM>OXW)/)<)()O5B1ODlI，）,/白蛋白虹壇臼L土4XBO£Xi尿酸）311/B均.17CXW)TCGm招ICinniA)O£«

16、;2l)±ON(XM)uicGw”。N£±O用(X玲比值以洪企'377）JL43。誨'2院OXff)指數(shù)9棗B廠r）cDOffiD尿門蛋門/肌醉比值。切:礦心0C71&礦CSX)表Z初診2型糖尿病患者FffiD危險因素分析自變量CRCH%d)PISVII&4十)】rQ.cblh)O.GD1VAIiaQ.Bl.51)O.GUBM指數(shù)2.CP<1芳O.GCB注OR為優(yōu)勢比J7%CT為95%可信區(qū)間。kaCITD3討論隨著居民生活水平的提高肥胖及相關代謝綜合征的流行，NAFID的患病率逐年升高。目前，WD己成為我國第一大慢性肝病和健

17、康查體肝酶異常的首要病因，NAFIG除引起肝臟本身的病變，發(fā)展為肝硬化外甚至顯著增加發(fā)生肝細胞癌的風險，同時作為代謝綜合征的其中一部分也與糖尿病、高血壓、心腦血管疾病甚至肝外腫瘤密切相關嚴重危害人民身體健康。普通人群的廿）的患病率在6.39M5.O%之間，在2型糖尿病中NAHn的患病率則更高。因此研究影響初診2型糖尿病患者NAELD的危險因素具有重要的價值。胰島素抵抗是2型糖尿病病理生理的重要環(huán)節(jié)，NAFI譙粒體脂肪酸氧化受損、脂肪的異常分布及脂肪因子和細胞因子的變化等均與胰島素抵抗密切相關，胰島素抵抗可促進NAFLD發(fā)生脂肪性肝炎、肝纖維化，增加肝臟相關死亡率和全因死亡率G。/指數(shù)是基于三酰

18、甘汕和葡萄糖的用于評估胰島素抵抗的簡便指標，研究表明弟指數(shù)評估胰島素抵抗與HOMAHR相當，甚至在部分人群中優(yōu)于HOM7¥iR,TyG指數(shù)對于糖尿病、代謝綜合征等具有良好的預測價值因此，除HOWHR夕卜，本研究還采用明指數(shù)對胰島素抵抗進行評估，結果發(fā)現(xiàn)在初診2型糖尿病患者中，NAFUD患者IIOMA-JK和TyG指數(shù)顯著高于非NAL-UD患者。k網於回歸結果顯示，TyG指數(shù)是NATTD的獨立危險因素指數(shù)每增加1,NAFLD的發(fā)生風險增加1.CD倍。這提示胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生NHD的危險因素，改善胰島素抵抗對于預防2型糖尿病患者NAnn的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。肥胖患者NAFI工）

19、的患病率高達33%,肥胖是NAFLD的重要危險因素印。本研究結果顯示，初診2型糖尿病患者中患者BML顯著高于非NAFTT）患者，且RMT是NAHD的獨立危險因素,2型糖尿病患者每增加1羹“亍,NAFUD的發(fā)生風險增加A）。此外，有研究提示脂肪組織的分布在胰島素抵抗中發(fā)揮的作用比田1更大，內臟脂肪的堆積可增加NAFLD的風險而其他一些研究則提示內臟脂肪分布與NAFUD的關系并不確切'3。因此本研究進一步測定了研究對象的內臟脂肪，計算VAT并評估其與1WLD的關系。本研究結果表明，初診2型糖尿病合并NAFLD的VAI顯著高于非NAHn,R.Icgjstio回歸顯示VAT是NAFTO的獨立危

20、險因素,2型糖尿病患者內臟脂肪面積每增加1Ocn己NAFLJD的發(fā)生風險增加2部。這些結果提示，肥胖利內臟脂肪的堆積與2型糖尿病WID的患病率增加密切相關。因此,2型糖尿病患者控制體重預翻髀癖唱牌魂冬糙醐包臟脂肪脂質代謝紊亂通過誘導肝臟脂質沉積、激活胰島素抵抗相關信號通路、誘發(fā)氧化應激反應是NAFTD病理過程的重要環(huán)節(jié)丘門。而近期有研究提示，WDl日關終末期肝病發(fā)展的關鍵并非三酰甘油的沉積，而是肝細胞的損傷，NAFLD三酰甘油的沉積是否及如何促進肝細胞損傷并不確切三酰甘油的累積反而可能是防止NWD進行性肝損傷的保護機制瞄。因此，本研究也探討了血脂代謝紊亂與滸II）的相關性。本研究結果顯示初診2

21、型糖尿病中，NAFLD患者TC顯著高于非NAFLD患者，而IIO=C低于非NAFLD患者，并將TCyilEXe比值引入ygfc回歸模型進行分析，發(fā)現(xiàn)被模型排除但考慮到本研究樣本量局限納入研究對象來源局限于我院就診患者困此，以三酰甘汕為代表的血脂代謝異常在NAHD的發(fā)生發(fā)展過程中的作用機制仍需更多研究予以證實。高血壓與密切相關，隨血壓水平的升高NAFLD的患病率越高，而高血壓可促進NAFLD肝臟纖維化g】。本研究中2型糖尿病患者NAIPD組血壓水平及高血壓患病率高于非組。另外，既往的研究表明高尿酸血癥是NVW的重要危險因素，但也有研究提示二者之間沒有顯著的關聯(lián)se。本研究結果顯示,2型糖尿病NA

22、RD患者血尿酸水平及高尿酸血癥患病率高于非NW1D患者。因而除控制血糖達標之外，對于合并高血壓或高尿酸血癥的2型糖尿病患者控制血壓和尿酸達標對于2型糖尿病IWIDh勺防控意義也不容忽視。本研究發(fā)現(xiàn)初診2型糖尿病合并NAFLD的患者高血壓、高尿酸血癥、胰島素抵抗、血脂代謝紊亂以及肝臟酶學異常的發(fā)生率更高。除采用HOMATR對研究對象的胰島素抵抗進行評估外本研究還采用基于PG、IU*tC、空腹血糖的TO/hDLtC比值和Tyd旨數(shù)進行評估，結果提示NAFLD患者TyCrf旨數(shù)和IIOM7TR均高于非NAFUD患者，旦TyG指數(shù)是湘D的獨立危險因素。除以&11作為衡量指標代表的肥胖是初診2型

23、糖尿病NAFUD的獨立危險因素本研究還發(fā)現(xiàn)內臟脂肪沉積也是很重要的獨立危險因素。綜上所述本研究結果提示除控制血糖達標、降低血壓和尿酸、糾正脂質代謝紊亂之外減重、減少內臟脂肪堆積、改善胰島素抵抗對于初診2型糖尿病患者NAFLD的防控具有重要意義。參考文獻0，1THOMASGCOTTERCRINEUAM.NAFLD:The主gcf'Ute?EjU.21中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組，中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會.非酒精性脂肪性肝病防治指南疚)18更新版)目二現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,ans,31角)WGEHRKEN,SCHATTrMDHRGJORNM.ir£k<rirr

24、tlij-raikJe?lex*hEtx3in£kiniiE.lcxyatsctiwa:*c±*ctJirxtidHtii>jrilixm，Nahud)?CrJzm，讒0)成中華醫(yī)學會糖尿病分會中國2型糖尿病防治指南立0年版)頃J中華糖尿病雜志，式2L,134)073.F33GNAMKIIANS,FERNANE»B,KI3NFNimIMcrijbtxyicTinFtilinresist-fircoinrOTalcrirfiri伯±yBcr、Qj1feOANACAIdJNA.T，F(xiàn)HRNANDAS,MAIIADAS,GtaLTyG五pormsbett

25、oHOMABailEtdlkripLpLjfetknrrik2cJlitqxolidtodatuzi/CjH.DkbettistfcsOinFk2Dl1E&)<5«-lGD.7UNIIY,ZIIANGX,LILJYMtLGcrifir*-HricCth巳tr邊JyqjdfjgJuj*?rricaridbkjudirrfassasprodiclrr<zFiTEtEtriizEJBAzOJV,VACCAM,VIKTUBS,etaLAdr-pr«E?tasFL-Oliver'cto=rtralkin1tdcmtr?Tldrwhcfetoc切mcteiH

26、isni和eteticnsinrcralcrixiictlyliMzrdbcEtojJ.GEHtremiaxiT-W22BD，13B>n8BEMQl2.B3DLJILESSISJ,V/VNFHLTJ,KOKFH,eLei.wrtf-!iTKtcJcL：ssritycf*rmjkr±rzfcf&tlyIKcrQr.CoEtrccrlErolQgyr,2015,100)-QoJFRACANZANLAL,VALENTIL,BUG!ANFSTE,ct洞.RtkcT723rrrrfkriTifcshtriTEftitis£tndfizrrsisinwithrxjrtikjL±rikj正Uylivercfaa?Eend721JLwvfcatraldJI虹HriLNDl1,54&)：611BERKPAULD，VERNAEUZAHmiC.Ncjfc±c5fc1?3ttyTfvsr、dsGFE?Hipirt;aidirt-s