年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南

1、2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南節(jié)選(中文翻譯)一、COPD 評估COPD 評估的目標是明確疾病的嚴重程度，疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風險（急性加重，住院治療和死亡），同時指導治療。應分別對疾病的以下方面進行評估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風險、合并癥。1、癥狀評估：推薦采用有效的問卷如 COPD評估測試（CAT）或臨床 COPD 問卷（CCQ）來對對癥狀進行全面的評估。改良的英國醫(yī)學委員會（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評估。采用肺功能檢查來評估氣流受限嚴重程度：表3為COPD 患者氣流受限嚴重程度分級2、急性加重風險評估：COPD 急性加

2、重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預測指標為（每年 2 次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預后不良，死亡風險增加。3、合并癥評估：心血管疾病，骨質疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 COPD 患者。這些合并癥會影響 COPD 的死亡率以及入院率，應對患者常規(guī)行相關檢查，并選擇合適的治療方案。4、COPD 綜合評估（見下頁表 4）：二、穩(wěn)定期 COPD 藥物治療藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的

3、健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類見表5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應根據(jù)當?shù)厮幬锕闆r和患者的反應來決定。1、支氣管舒張劑（COPD 患者癥狀管理的核心）（1）優(yōu)先推薦吸入制劑（2）無論選擇2 受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應根據(jù)當?shù)厮幬锕闆r和每一個患者的反應比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定（3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以

4、預防或者減輕癥狀。（4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。（5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。（6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應的副作用。2、吸入糖皮質激素對于 FEV1 小于 60% 預計值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質激素治療與患者發(fā)生肺炎的風險增高相關。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質激素會導致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質激素長期維持治療。3

5、、聯(lián)合使用吸入糖皮質激素 / 支氣管舒張劑治療對于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質激素和長效2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風險增高相關。在長效2 受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質激素的基礎上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質激素不推薦長期口服糖皮質激素維持治療。5、磷酸二酯酶 4 抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應用時。尚

6、沒有關于羅福斯特與吸入糖皮質激素的比較研究。6、甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使 FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。7、其他的藥物治療（1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使

7、用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV1<40% 預計值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。（2）-1 抗胰蛋白酶增加療法：對于無-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推薦。（3）抗生素：對于非感染性急性加重和其他細菌感染的情況下不推薦。（4）粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。（5）止咳藥：不推薦使用。（6）管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推薦使用血管內皮調節(jié)劑治療合并肺動脈高壓的 COPD 患者。8、推薦意見（1）支氣管舒張劑：首

8、選2 受體激動劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長效支氣管舒張劑，而非其短效制劑；如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長效2 受體激動劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯(lián)用；基于治療的效果和副作用，首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服；基于茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類藥物治療，僅在當?shù)責o其它的支氣管擴張劑可用，或患者無法負擔其它支氣管舒張劑長期治療的費用時使用。（2）糖皮質激素和磷酸酯酶-4 抑制劑尚無證據(jù)能夠支持對 COPD 患者采用短期口服糖皮質激素的試驗性治療，來鑒別吸入糖皮質激素或其它藥物治療有效的 COPD 患者；對于重度或極重度氣流受限、或使用長效支氣管舒張劑不能很好控制其頻

9、繁急性加重發(fā)作的 COPD 患者，推薦采用長期的吸入糖皮質激素治療。不推薦長期單用口服糖皮質激素治療；不推薦 COPD 患者長期單用吸入糖皮質激素治療，因為將其與長效2 受體激動劑聯(lián)用，療效更佳；如果患者無適應癥，則不應采用包含了吸入糖皮質激素的長期治療。因為其可以增加患者的肺炎風險。并且，長期使用吸入糖皮質激素，可能還會輕微增加患者的骨折風險；磷酸酯酶-4 抑制劑（PDE-4 抑制劑）羅氟司特，也可用于減少采用長效支氣管舒張劑治療后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支氣管炎、重度或極重度氣流受限、和急性加重頻繁的患者的急性加重。其他治療1、康復治療：無論處于疾病哪一期的患者均可以從運動訓練中

10、獲益，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復計劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復計劃至少應該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時間越長效果越明顯。即使康復計劃結束了獲益也不會停止，如果患者能夠在家里繼續(xù)運動訓練，那么將會保持比康復前更好的狀態(tài)。2、氧療：對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天 >15 小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg) 或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時間內至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者PaO2 在 7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa

11、(60mmHg) 之間，或者 SaO2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容 >55%）的證據(jù)3、機械通氣支持：對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個長期氧療也許有用。可以提高生存率，然而卻沒有改善生活質量。持續(xù)氣道內正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風險的明確益處。4、外科治療：對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術治療不在相關的醫(yī)保名錄中，且價格不菲。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術能夠改善

12、生活質量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護理和臨終關懷：COPD 這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風險。在住院的急性發(fā)作的 COPD 患者中，進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關懷是進展期 COPD 患者治療的重要組成部分。6、穩(wěn)定期 COPD 的治療COPD 的診斷一旦確定，應當基于對患者當前癥狀和未來風險的個體化評估，對其進行以下的有效治療：臨床醫(yī)生應盡量以最小的治療副反應來實現(xiàn)上述目標。但由于 COPD 患者經常伴有需要仔細鑒別和治療的合并癥，因此，要達到上述

13、目標所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療COPD 的非藥物治療應當基于對患者當前癥狀及其急性加重發(fā)作風險的個體化評估來進行（詳見表 6）：表 6：COPD 的非藥物治療三、急性加重期的治療COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴重程度（1）動脈血氣評估（使用于院內患者）：當呼吸室內空氣時，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）心電

14、圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實驗室檢查（1）全血細胞計數(shù)可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應開始經驗性的抗生素治療。（3）生化檢查有助于明確患者有無電解質紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時，對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢查，且檢查結果也不夠準確。3、治療（1）氧療：輔助性氧療應調整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。表 7 穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療（見下頁）(注：表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；

15、豎排藥物可單用，或與其他選項中的第一個藥物聯(lián)用，也可與替代選項中豎排的藥物聯(lián)用；SA= 短效；LA= 長效；ICS= 吸入糖皮質激素；PDE-4= 磷酸酯酶-4；prn=必要時)（3）全身性應用糖皮質激素：全身性應用糖皮質激素可縮短患者的康復時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風險。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當選用。包括維持

16、適當?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。無論何時，醫(yī)生都要采取嚴格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風險，因此，應加強此類患者血栓形成的預防性治療。無論何時，醫(yī)生都要采取嚴格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風險，因此，應加強此類患者血栓形成的預防性治療。符合嚴重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當?shù)蒯t(yī)院的設施等。表 8. COPD 急性加重發(fā)作特征四、COPD和合并癥COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對 COPD 的預后產生重大影響?？傮w來說，合并癥的存在不應改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應受到 COPD 的影響。1、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COP