肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 近年來(lái)，有關(guān)肺栓塞的診治已引起醫(yī)師們的關(guān)注，為促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺栓塞癥的規(guī)范診斷和治療，提高我國(guó)對(duì)肺栓塞的診治水平，我們將在“繼續(xù)教育專欄”里節(jié)選刊出中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案），敬請(qǐng)讀者留意。 一、前言（略） 二、名詞與定義 肺栓塞（pe）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pte)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。pte為p

2、e的最常見(jiàn)類型，占pe中的絕大多數(shù)，通常所稱pe即指pte。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pi）。引起pte的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（dvt）。pte常為dvt的并發(fā)癥。pte與dvt共屬于靜脈血栓栓塞癥（vte)，為vte的二種類別。三、危險(xiǎn)因素（略）四、病理與病理生理（略） 五、臨床征象1.癥狀： pte的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。以下根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)pte癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸

3、困難及氣促(8090),是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心絞痛樣疼痛(412)。(3)暈厥（1120)，可為pte的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55）。(5)咯血（1130），常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。(6)咳嗽（2037)。(7)心悸（1018）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30。 2體征：(1)呼吸急促（70），呼吸頻率>20次分，是最常見(jiàn)的體征。(2)心動(dòng)過(guò)速（3040）。(3)血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(1116）。(5)發(fā)熱（43），多為低熱，少數(shù)患者可有中

4、度以上的發(fā)熱(7)。(6)頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12）。(7)肺部可聞及哮鳴音（5）和（或）細(xì)濕羅音（1851），偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征（2430）。(9)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23），p2 > a2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 3深靜脈血栓的癥狀與體征：注意pte的相關(guān)癥狀和體征，并考慮pte診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在dvt，特別是下肢dvt。下肢dvt主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。 4動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分

5、壓差p（aa）o2增大。部分患者的結(jié)果可以正常。 5心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括v1v4的t波改變和st段異常；部分病例可出現(xiàn)siq?t?征（即i導(dǎo)s波加深，ie導(dǎo)出現(xiàn)qq波及t波倒置）；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型p波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示pte具有更大意義。 6胸部x線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全

6、；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。僅憑x線胸片不能確診或排除pte，但在提供疑似pte線索和除外其他疾病方面，x線胸片具有重要作用。 7超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的pte病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑pte，但尚不能作為pte的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖為劃分次大面積pte的依據(jù)。檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)注意右心

7、室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過(guò)程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合pte，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷。 8血漿d二聚體（ddimer）d二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。d二聚體對(duì)pte診斷的敏感性達(dá)92100，但其特異性較低，僅為4043左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使d二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，d二聚體對(duì)急性pte有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500 gl，可基本除外急性p

8、te。酶聯(lián)免疫吸附法（elisa）是較為可靠的檢測(cè)方法，建議采用。 9核素肺通氣灌注掃描是pte重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或x線胸片無(wú)異常；(2)正?；蚪咏＃?3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。 10螺旋ct和電子束ct造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是pte的確診手段之一。pte的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部

9、分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為5389，特異性為78100）；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。ct對(duì)亞段pte的診斷價(jià)值有限。ct掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束ct掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影。 11磁共振成像（mri）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。mri具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供

10、依據(jù)。 12肺動(dòng)脈造影為pte診斷的參比方法。其敏感性約為98，特異性為9598。pte的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏pte的直接征象，不能診斷pte。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1和1.5，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其他無(wú)創(chuàng)性檢查手段能夠確診pte，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 13深靜脈血栓的輔助檢查 超聲技術(shù)：通過(guò)直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓

11、陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為dvt的特定征象和診斷依據(jù)。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽(yáng)性率較低。 mri：對(duì)有癥狀的急性dvt診斷的敏感性和特異性可達(dá)90100，部分研究提示，mri可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢dvt。mri在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。 肢體阻抗容積圖（ipg）：可間接提示靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端dvt具有很高的敏感性和特異性，對(duì)無(wú)癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。 放射性核素靜脈造影：屬無(wú)創(chuàng)性dvt檢測(cè)方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。另適用于對(duì)造影劑過(guò)敏者。 靜脈造影：是診斷dvt的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支

12、循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100。六、診斷方案 1、根據(jù)臨床情況疑診pte 對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。結(jié)合心電圖、x線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診pte或排除其他疾病。宜盡快常規(guī)行d二聚體檢測(cè)（elisa法），據(jù)以作出可能的排除診斷。超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示pte診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診pte時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。若

13、同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。 2、對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確pte診斷 有條件的醫(yī)院宜安排核素肺通氣灌注掃描檢查，或在不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)進(jìn)行單純灌注掃描，其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若結(jié)果呈高度可能，對(duì)pte診斷的特異性為96，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值；結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外pte；如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。 螺旋ct、電子束ct、或mri有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)，已成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的重要檢查手段。有專家建議，將螺旋ct作為一線確診手段。應(yīng)用中,閱片醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)其結(jié)果判讀

14、有重要影響。肺動(dòng)脈造影目前仍為pte診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”和參比方法。需注意的是，該檢查為有創(chuàng)性，費(fèi)用較高，而且有時(shí)其結(jié)果亦難于解釋。隨著無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，多數(shù)情況下己可明確診斷，故對(duì)肺動(dòng)脈造影的臨床需求已逐漸減少。3、尋找pte的成因和危險(xiǎn)因素 對(duì)某一病例只要疑診pte，即應(yīng)同時(shí)運(yùn)用超聲檢查、核素或x線靜脈造影、mri等手段積極明確是否并存dvt，若并存，需對(duì)兩者的發(fā)病聯(lián)系作出評(píng)價(jià)。 無(wú)論患者單獨(dú)或同時(shí)存在pte與dvt，應(yīng)針對(duì)其情況進(jìn)行臨床評(píng)估，并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。 實(shí)施pte診斷方案中的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題為便于臨床上對(duì)不同程度的pte采取相應(yīng)

15、的治療，建議將pte作以下臨床分型：(1)大面積pte（massive pte）： 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90 mmhg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40 mmhg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。(2)非大面積pte（nonmassive ptd）：不符合以上大面積pte標(biāo)準(zhǔn)的pte。此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積pte(submassive pte)亞型。 在上述診斷原則的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療單位可根據(jù)其自身設(shè)備、技術(shù)和工作情況，對(duì)檢查與診斷方案作適度調(diào)整。但

16、須注意，無(wú)論是pte還是dvt，沒(méi)有客觀證據(jù)，不能確立診斷。對(duì)高度疑診pte，但因不具備檢查條件或因病情暫不能進(jìn)行相關(guān)確診檢查的病例，在能比較充分地排除其他的可能診斷，并且無(wú)顯著出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可考慮給予抗凝甚或溶栓治療，以免延誤病情。 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 對(duì)于證實(shí)存在肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能立即確認(rèn)其屬于急性pte，因其中部分病例（約占15）可能為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓或慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的急性加重。此時(shí)需注意追溯患者有無(wú)呈慢性、進(jìn)行性病程經(jīng)過(guò)的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進(jìn)行性的呼吸困難、雙下肢浮腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺病、結(jié)締組