高頻振蕩通氣與一氧化氮吸入的聯(lián)合臨床應(yīng)用

1、    高頻振蕩通氣與一氧化氮吸入的聯(lián)合臨床應(yīng)用        【關(guān)鍵詞】高頻振蕩通氣【中號(hào)】TH 778高頻振蕩通氣(High Frequency Oscillatory ventilation，HFOV) 聯(lián)合吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide，NO)，臨床上已應(yīng)用于嚴(yán)重肺部病變所致低氧性呼吸衰竭、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)以及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 的治療，該方法與HFOV和肺表面活性物質(zhì)聯(lián)用、部分液體通氣等較新穎的治療方法一樣，都是很

2、有前景的ICU治療手段1,21HFOV與iNO的一般概念1972年Lunkenheimer等在用高頻振蕩器研究心肌阻抗的實(shí)驗(yàn)時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)了潮氣量(VT)為1020ml，頻率在2550Hz的氣道內(nèi)振蕩可以獲得良好的通氣效果并保持有效氣體交換后，這就為HFOV的研究奠定了基礎(chǔ)2目前HFOV的氣體傳送和交換機(jī)理仍未完全闡明，一般認(rèn)為至少有：直接肺泡通氣；擺動(dòng)性(pendelluft)對(duì)流攪伴作用，亦稱迪斯科肺(Disco Lung)；對(duì)流性擴(kuò)散；Taylor彌散現(xiàn)象和；分子彌散增加作用等幾種機(jī)制2而NO是一種自由基性質(zhì)的氣體，存在于自然中，為大氣的有毒污染物之一，大氣中NO大約為(540)×

3、;109(540ppb)，正常人呼出氣中含大約4080ppb的NO1人們1982年首次發(fā)現(xiàn)NO有舒張血管平滑肌等的生理作用31992年首次有報(bào)道將iNO用于治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 (PPHN)21993年Kinsella和Abman首先將HFOV與NO聯(lián)合應(yīng)用于臨床1998年Robertf.Furchgott與Louis J. Ignarro、Ferid Morad等三人因發(fā)現(xiàn)NO在生理學(xué)與醫(yī)學(xué)方面的作用而共同獲得諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2HFOV與iNO聯(lián)用的裝置HFOV在密閉的系統(tǒng)內(nèi)，以一定值的氣道內(nèi)壓 (平均氣道壓，MAP) 來(lái)保持氣道開(kāi)放，用小于解剖死腔的VT以較高頻率的振蕩產(chǎn)生正弦波狀的

4、壓力變化，從而實(shí)現(xiàn)有效的氣體交換，吸、呼氣均為主動(dòng)通氣根據(jù)產(chǎn)生振蕩的機(jī)制，目前市售的HFO呼吸機(jī)主要有以下幾種4：往返活塞泵式 (piston pump)：如Stefan SHF 3000，Hummingbird ，Dufour OHF1，此類呼吸機(jī)通過(guò)活塞的快速往返移動(dòng)驅(qū)動(dòng)氣體吸入氣道或從氣道呼出，調(diào)節(jié)活塞振蕩幅度可改變振蕩的容量，并由一偏置氣流(bias flow)來(lái)提供連續(xù)新鮮氣流；貝羅式：如Sensormedics 3100A，此方式與前一方式相類似，是通過(guò)活塞往返移動(dòng)而驅(qū)動(dòng)一個(gè)揚(yáng)聲器的膜，使該膜位移來(lái)間接產(chǎn)生振蕩，也是由一偏置氣流來(lái)提供連續(xù)新鮮氣流但該呼吸機(jī)為專用的HFO呼吸機(jī)而不兼

5、有常規(guī)呼吸機(jī)的功能；高頻氣流阻斷式：此方式是使用高壓連續(xù)氣流或噴射氣流作為振蕩源，并通過(guò)反復(fù)阻斷高頻氣流來(lái)達(dá)到通氣，如InfantStar則以一個(gè)活門(mén)柵(valve bank)來(lái)阻斷氣流；而B(niǎo)abylog 8000系列則以一個(gè)快速關(guān)啟的呼氣閥來(lái)作振蕩源，通過(guò)一個(gè)文秋氏(Venturi)射流系統(tǒng)來(lái)主動(dòng)呼氣iNO裝置現(xiàn)在已有市售的，部分廠家更生產(chǎn)有專與HFO呼吸機(jī)相配套的(如Sensormedics的DelNOSensorNOx系統(tǒng)，與3100A相配套使用)但即使是iNO裝置與HFOV系統(tǒng)不同品牌，操作者也非常容易地通過(guò)改換NO的供氣管道與呼吸機(jī)回路的接口而相配使用使用時(shí)首先接上HFO呼吸機(jī)，然后

6、安裝iNO裝置整套iNO裝置由以下幾個(gè)子系統(tǒng)組成1,2：NO氣源(氣瓶)：氣瓶在工廠配置好高純度的醫(yī)用NO(99.9%)和氮?dú)?N2，99.999%)混合氣體，平衡后的NO濃度在(4001000)×106(4001000ppm)流量控制子系統(tǒng)(如Sensormedics的DelNO)：NON2混合氣體經(jīng)高精度的轉(zhuǎn)子流量計(jì)(rotameter)或電子流量計(jì)調(diào)節(jié)，通過(guò)聚四氟乙烯(teflon) 管道與呼吸機(jī)回路相連接，連接部與氣管插管宜在40cm以內(nèi)，以縮短N(yùn)O與O2的接觸時(shí)間從而減少NO2的產(chǎn)生濃量監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)(如Sensormedics的SensorNOx)：在HFO呼吸機(jī)近氣管插管處

7、以Y形管連接，連續(xù)抽取吸入氣體的樣本，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)NON2濃度排氣裝置：把呼出的氣體和檢測(cè)后的樣本氣體，通過(guò)吸引裝置排出室外或以活性炭吸附，以確保醫(yī)務(wù)人員不受NONO2的傷害具體安裝可參閱下面示意：3HFOV與iNO的聯(lián)合臨床應(yīng)用對(duì)于嚴(yán)重肺疾患的病兒，通常應(yīng)用HFOV以達(dá)到保持最合適的肺膨脹和最低的肺損傷的通氣目的Kinsella和Abman報(bào)道多組研究提示5，臨床應(yīng)用HFOV可能比應(yīng)用常規(guī)的機(jī)械通氣治療更為有效實(shí)驗(yàn)室研究表明，以小羊作為嚴(yán)重肺疾患的模型，應(yīng)用HFOV可增強(qiáng)iNO的效果對(duì)由于彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變和肺不張 (如RDS) 而引起的PPHN，應(yīng)用HFOV與iNO聯(lián)合治療可以明顯改善氧合狀況在

8、多中心研究中，他們將一組205例并發(fā)嚴(yán)重PPHN，原發(fā)病種分別是RDS、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝(CHD)、特發(fā)性PPHN 和肺發(fā)育不良(包括CHD)的新生兒，隨機(jī)進(jìn)行應(yīng)用HFOV與iNO聯(lián)合治療或常規(guī)機(jī)械通氣與iNO聯(lián)合治療的分組結(jié)果表明，HFOV與iNO聯(lián)合治療的成功率高于單用HFOV或iNO者，且原發(fā)病因不同結(jié)果有所不同，對(duì)于嚴(yán)重肺疾患并發(fā)PPHN者，HFOV與iNO聯(lián)合治療優(yōu)于單用HFOV或常規(guī)機(jī)械通氣與iNO聯(lián)合治療而沒(méi)有明顯肺實(shí)質(zhì)病變的病例，則單用iNO或HFOV與iNO聯(lián)合治療均優(yōu)于單用HFOV者 究其原因，主要考慮是經(jīng)氣道持續(xù)iNO，雖可以選擇性地作用于肺內(nèi)阻力性小血管，使血

9、管平滑肌松馳，降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓，改善肺通氣血流比例，減少肺內(nèi)分流，提高血氧，恢復(fù)正常的心肺功能但上述類病人常由于通氣不足、肺泡萎陷，NO不能有效達(dá)到肺泡毛細(xì)血管內(nèi)而影響了療效而HFOV可通過(guò)保持較高的MAP以防止肺泡萎陷，并可使萎陷了的肺泡重新擴(kuò)張，肺內(nèi)分流減少同時(shí)肺內(nèi)氣體分布更加均勻，到達(dá)作用部位的NO增加，有利于 NO彌散，從而有利于NO對(duì)肺部血管起作用5近年還有燒傷的小兒并發(fā)ARDS，以常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效；以及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)合并呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎并發(fā)呼吸衰竭，常規(guī)治療無(wú)效，而應(yīng)用HFOV與iNO聯(lián)合治療均成功，從而避免使用膜肺(ECMO) 的病例報(bào)道6,7雖然

10、iNO的有效劑量有不同報(bào)道但目前一般認(rèn)為5，治療PPHN的足月兒開(kāi)始時(shí)iNO 的劑量在20ppm水平，雖然短時(shí)間吸入較高濃度的NO(4080ppm)臨床上也是安全的，但是持續(xù)吸入80ppm濃度的NO發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥的危險(xiǎn)則增加Kinsella和Abman 認(rèn)為在持續(xù)吸入濃度低于10ppm劑量的NO后4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間也可改善氧合狀況而持續(xù)吸入低濃度(10ppm)的NO對(duì)治療小兒ARDS同樣可達(dá)到療效而大大降低吸入NO和NO2的潛在不良反應(yīng)1由于彌散入血液的NO迅速地與氧合血紅蛋白結(jié)合，形成高鐵血紅蛋白而NO的主要代謝產(chǎn)物包括與O2反應(yīng)形成的NO2，最后進(jìn)一步水解形成亞硝酸根(與高鐵血紅蛋白結(jié)

11、合的也循此途徑代謝)8因此，HFOV與iNO聯(lián)用時(shí)不僅要通過(guò)監(jiān)測(cè)NO，從而精確控制iNO的濃度在所需水平，同時(shí)還要通過(guò)監(jiān)測(cè)NO2，把其濃度控制在5ppm水平以下，一般不超過(guò)3ppm，以避免NO及其代謝產(chǎn)物對(duì)體細(xì)胞的不良影響和毒性，這在HFOV給予高濃度(FiO250%)的O2時(shí)尤其要注意1另外，由于吸入的NO稀釋了呼吸機(jī)回路內(nèi)的氣體，因此聯(lián)用iNO時(shí)HFOV輸送到病人的實(shí)際FiO2比設(shè)置的要為低，特別是應(yīng)用大流量高濃度NO時(shí)，所以要以O(shè)2濃度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)實(shí)際FiO2陶建平（廣州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院廣州510120）參考文獻(xiàn)1，鐘慈聲 孫安陽(yáng)一氧化氮的生物醫(yī)學(xué)上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997，21

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