醫(yī)院臨床合理應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)督管理細(xì)則

1、醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)督管理制度（征求意見稿）一、總則1.為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作， 促進(jìn)臨床合理用藥， 保障人民群眾 用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免和減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐 藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥 事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和處方管理辦法、廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理辦法等規(guī)定制定本院臨床合理用藥監(jiān) 督管理細(xì)則。2.合理用藥是指醫(yī)務(wù)人員在防治、 診斷疾病過程中， 針對具體病 人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r間，通過適 當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效防治、診斷疾病的目的，同時保護(hù) 人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。二、組織管理成立臨床

2、合理用藥及抗菌藥監(jiān)督管理小組組長：院長副組長：副院長成員：下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科， 任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作 職責(zé)和任務(wù)：1、 根據(jù)醫(yī)院用藥情況提出合理用藥目標(biāo)和要求，并組織實(shí)施；2、定期開展合理用藥評價，對本院藥物使用情況進(jìn)行分析，對 存在的問題及時提出改進(jìn)措施；3、定期公布全院及重點(diǎn)科室的常見病原菌及耐藥情況，提出經(jīng) 驗用藥方案；4、定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識宣教，努力提高合理用 藥水平。三、臨床合理用藥的基本原則1.醫(yī)師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、 藥理作 用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案， 超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必

3、須在病歷上作出分析 記錄，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。 門 診部的用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。2.醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等， 因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理委員會審批并簽署 患者知情同意書； 使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的 原則，注意配伍禁忌，合理選藥。3.醫(yī)師制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)， 結(jié)合患者病情和藥敏情況個體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途 徑，同時考慮藥物成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，可用 低檔藥的就不用高檔藥，

4、盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干擾和 影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。對較易導(dǎo)致嚴(yán) 重耐藥性或不良反應(yīng)較大及價格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。4.藥劑部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式， 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作； 及時收集藥物安全性和療效等信息， 為臨床用藥提供服務(wù)。藥師要主動開展專題用藥調(diào)查和病歷用藥 分析，提出合理用藥建議。5.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照 處方管理辦法 的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性審核的同時，要進(jìn)行合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情 況應(yīng)告知開具處方的醫(yī)師， 情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并登記定期向合理 用藥監(jiān)督小組報告。四、抗菌藥物分級使用管理 根據(jù)抗菌藥物特

5、點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)及全州縣的 社會經(jīng)濟(jì)狀況、 藥品價格等因素， 將我院使用的抗菌藥物分為非限制 使用、限制使用與特殊使用三類（見表）進(jìn)行分級管理。1.非限制使用：經(jīng)臨床應(yīng)用證明安全、 有效， 對細(xì)菌耐藥性影響 較小，價格在25元以下的抗菌藥物。對輕度與局部感染患者應(yīng)首選 非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療， 醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限 制使用抗菌藥物處方。2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作 為非限制藥物使用。 嚴(yán)重感染、 免疫功能低下者合并感染或病原菌只 對限制使用抗菌藥物敏感時， 可用限制使用抗菌

6、藥物治療。 患者需用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)科室主任或醫(yī)療組長同意，并在處方 或病歷上簽名。3.特殊使用： 不良反應(yīng)明顯， 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù) 以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥 物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少， 或并不優(yōu)于現(xiàn)用 藥物者；藥品價格在50元以上。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控 制?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物， 應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征 或確鑿依據(jù)如敏感試驗結(jié)果， 經(jīng)分管院長審核同意， 處方需經(jīng)具有高 級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下醫(yī)師可以越級使用高 于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。4.嚴(yán)格掌握抗菌藥物

7、聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征， 除抗結(jié)核藥，性病治療外， 門診處方抗菌藥物以單用為主 （注射給藥時允許開一種 口服抗菌藥），原則上不超過3日量，最多不超過7日；住院用抗菌 藥物以二聯(lián)為主； 特殊情況下如慢性感染性疾病的， 經(jīng)診醫(yī)師必須在 病歷上予以記載。5.重視病原微生物檢測工作， 切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。 檢驗室 要掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感 試驗結(jié)果準(zhǔn)確率， 為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物提供依據(jù)。 醫(yī)師對住 院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查， 以明確病 原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。五、促進(jìn)合理用藥的監(jiān)管措施1.單品種用藥總量監(jiān)控季度公示制度

8、 ，醫(yī)院計算機(jī)管理員每季度利用計算機(jī)管理系統(tǒng)對本院單個品種用藥總量進(jìn)行排序，報臨床合理 用藥監(jiān)督小組對排在前十位的藥品及其生產(chǎn)廠家、 供應(yīng)商進(jìn)行公示， 藥事管理委員會認(rèn)定為明顯不合理的品種給予淘汰。2.醫(yī)師用藥監(jiān)控季度通報制度 ， 醫(yī)院計算機(jī)管理員每季度利用計 算機(jī)管理系統(tǒng)對使用了公示的藥品的醫(yī)師， 要按照其用藥數(shù)量進(jìn)行排 序，報臨床合理用藥監(jiān)督小組對排在前十位的醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)部通報。3.醫(yī)師合理用藥評價通報制度 ，通過醫(yī)院行政總查房及每季度 全面質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行抗菌 藥物合理使用專項督查， 發(fā)現(xiàn)的問題按照規(guī)定進(jìn)行處罰。 藥劑科負(fù)責(zé) 對進(jìn)行合理用藥分析，每月抽查醫(yī)師處方不得少于1000張，每次抽 查注意樣本的代表性， 并將評價結(jié)果報臨床合理用藥監(jiān)督小組， 按照 規(guī)定進(jìn)行處罰和內(nèi)部通報。4.藥品用量動態(tài)監(jiān)測與超常月預(yù)警制度 ，醫(yī)院計算機(jī)管理員每月向藥庫提供月動態(tài)分析用藥量居前十位的的藥品，對排在前十位的藥 品及其生產(chǎn)廠家、 供應(yīng)商給予黃 牌警告，第二個月仍在前