非小細胞肺癌指南中文版2017v5版

1、NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者有話說任西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)中山大學(xué)腫瘤學(xué)碩博連讀本科畢業(yè)在讀“為天地立心，為生民立命，為往絕學(xué)，為開太平”作為一名腫瘤學(xué)學(xué)生在不斷充實的同時更想將這份知識給你！NCCN 指南者服務(wù)號NCCN 指南者訂閱號譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新譯者提醒：以下內(nèi)容在 NCCN 指南者也進行了同步更新，您可隨時進入指南者查閱！NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5一.NSC

2、L-9·分散肺結(jié)節(jié)術(shù)后評估為 N2，RO 的患者其后續(xù)輔助治療由二NSCL-19“序貫化療+放療”修改為“化療或序貫化療+放療”·替尼由 2A 類推薦修改為 1 類推薦·腳注“nn”新增內(nèi)容：對于 T790M+的患者，如果不能行組織學(xué)活檢，可考慮基于反射組織的測試。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新·刪除腳注“對于 EGFR T790M+的患者，替尼是一種治療” 三、NSCL-24·珠單抗由 2A 類推薦修改為 1 類推薦2017 v5 版 非小細胞肺癌 較 2017 v4 版的更新要點一

3、、NSCL-20·無論是在一線化療前或一線化療時，發(fā)現(xiàn) ALK 重排陽性，其后續(xù)治療新增：色瑞替尼二、NSCL-21·無癥狀進展的 ALK 重排陽性患者，其后續(xù)治療新增：色瑞替尼·新增腳注：如果之前之前未使用過。三、MS-1對討論部分進行了更新，以反映算法方面的改變。2017 v4 版 非小細胞肺癌 較 2017 v3 版的更新要點NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5一.MS-1一.NSCL-17二.NSCL-24系統(tǒng)性治療、他賽/培美/他濱/單抗+他賽?！?#183;、大細胞癌、組織學(xué)類型不明確型非小細胞肺癌（PS 0-2)進行系統(tǒng)性治療后再評估，若緩解或

4、病情穩(wěn)定時，后續(xù)治療時刪除替尼。·調(diào)整腳注“ww”中的語序：由“哌姆單抗對 PD-L1 作用的有關(guān)實驗證實：哌姆單抗在 PD-L1 表達1的非小細胞肺癌患者中是使用的?！毙薷臑椤坝嘘P(guān)實驗證實：哌姆單抗在 PD-L1 表達1的非小細胞肺癌患者中是使用的?！?#183;修改腳注“aaa”：為“若未完全給予下列；對于、大細胞癌、組織學(xué)類型不明確型非小細胞肺癌（PS 0-2)的后續(xù)治療中可選擇的有：尼魯單抗/哌姆單抗/，他賽（2B）/培美（2B）/他濱（2B）/單抗+他賽（2B）/替尼；對于（PS 3-4）的后續(xù)治療可選擇：最佳支持治療。疾病進一步進展的治療選項是最佳支持治療或臨床試驗?！毙?/p>

5、版指南對（PS 0-2)的后續(xù)治療中新增了珠單抗、刪除了替尼。 譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新·、大細胞癌、組織學(xué)類型不明確型非小細胞肺癌（PS 0-2)進行系統(tǒng)性治療后再評估，若病情進一步進展時，若 PS 評分仍為 0-2 分，后續(xù)治療可選擇的由 8 種新增為 9 種，新增了珠單抗。故現(xiàn)可選擇治療：“系統(tǒng)性免疫檢查點抑制劑、尼魯單抗/哌姆單抗/珠單抗/其他·鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移性疾病的治療需依據(jù)化驗檢查結(jié)果的不同進行選擇。新版指南對檢查結(jié)果的分類進行了進一步的準確化，最后一類由“PD-L1 陽性和 EGFR，ALK，R

6、OS1”修改為：“PD-L1 陽性和 EGFR，ALK，ROS1或不確定?！睂τ懻摬糠诌M行了更新，以反映算法方面的改變。2017 v2 版 非小細胞肺癌 較 2017 v1 版的更新要點2017 v3 版 非小細胞肺癌 較 2017 v2 版的更新要點NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5三 NSCL-25譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新·修改腳注“bbb”： 為：“若未完全給予下列 ，對于鱗細胞肺癌（PS 0-2)的后續(xù)治療可選擇的有：尼魯單抗/哌姆單抗/ 珠單抗， 他賽（2B）/ 他濱（2B）/ 單抗+ 他賽（2B）/

7、 替尼；對于（PS 3-4）可選擇狀：最佳支持治療。疾病進一步進展的治療選項是最佳支持治療或臨床試驗。” 新版指南對（PS 3-4)的后續(xù)治療中刪除了 替尼。2017 v1 版 非小細胞肺癌 較 2016 v4 版的更新要點一.PERV-1·在非小細胞肺癌的預(yù)防和篩查的人群中新增了戒煙人群。詳細內(nèi)容見于指南中。 二.DIAG-2 及 DIAG-3·新版指南刪除了原有的診斷評估內(nèi)容，根據(jù)Fleischner Society指南(文獻號為：237；395-400)，對非小細胞肺癌的診治流程從兩種不用的角度進行了重新梳理，使邏輯更加的清晰化、嚴謹化。這兩種分類方式的診治最終殊途同

8、歸，可依據(jù)臨床情況選擇更適合的方式。具體如下：DIAG-2 內(nèi)容為：胸部 CT 檢查若發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié) （依據(jù)患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險程度進行分類）·低風(fēng)險4mm無需做進一步檢查4-6mm12 月后再行胸部 CT若結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，無需進一步檢查6-8mm6-12 月后再行胸部 CT若結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定18-24后再行胸部 CT8mm方法 1：分別于第 3、9、24 月時行胸部 CT 方法 2：考慮 PET/CT 或活檢·高風(fēng)險4mm12 月后再行胸部 CT若結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，無需進一步檢查NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進

9、入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提

10、醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5，譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開

11、心使用吧！更新NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5l肺癌是一種獨特的疾病，主要的致病因素是某個行業(yè)生產(chǎn)和推銷的成癮性。大約 85-90的肺癌是由于主動吸煙或吸煙（二手煙）所致。降低肺癌的率需要有效的公共衛(wèi)生政策以避免開始吸煙，美國食品和藥品管理局（FDA）監(jiān)管煙草以及其他控?zé)煷胧lllll長期吸煙容易導(dǎo)致第二癌、治療并發(fā)癥、相互作用、其他吸煙相關(guān)疾病、生活質(zhì)量降低和生存期縮短。根據(jù)外科總醫(yī)師的報告，主動吸煙和吸煙均可導(dǎo)致肺癌。有證據(jù)表明，和吸煙者生活在一起從而吸二手煙的人群罹患肺癌的風(fēng)險上升 20-30。每個公民均因知吸煙和于煙霧的可對健康產(chǎn)生危害。導(dǎo)致成癮并可威脅生命，需采取有效方

12、式來保護公民。肺癌的物中含有高濃度成癮性物質(zhì)尼古丁，這使問題進一步復(fù)雜化。降低肺癌率需要廣泛貫徹衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)指南。吸煙者或有吸煙史的人發(fā)生肺癌的風(fēng)險明顯增高，對于這些患者尚無可用的化學(xué)預(yù)防 推薦對選定的高危吸煙者采用低劑量 ct 進行肺癌篩查?？赡?，應(yīng)鼓勵這些人參加化學(xué)預(yù)防研究。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！PREV-1肺癌預(yù)防與篩查NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！DIAG- 1NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5·對于高風(fēng)

13、險可采用 LDCT 來檢測無癥狀肺部結(jié)節(jié)。·對于偶然發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，診療如下所示譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！DIAG- 2無需做進一步檢查12 月行胸部 CT6-12 月行胸部 CT·第 3、9、24 月時行胸部 CT·考慮 PET/CT9。10 或活檢NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5·對于高風(fēng)險可采用 LDCT 來檢測無癥狀肺部結(jié)節(jié)。·對于偶然發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，診療如下所示無需做進一步檢查5mm5mm每 3 月行胸部 CT，至少 3 年5mm5mm單一磨樣 5mm單一磨樣5mm且

14、無主要組分譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！DIAG- 33. 見 DIAG-A 1/24. 影像學(xué)檢查最主要是用來觀察結(jié)節(jié)的變化情況。7.癌。11.更推薦 LDCT 檢查，除非可證實增強 CT 能夠更好的進行診斷時推薦該檢查。以部分實質(zhì)性或?qū)嵸|(zhì)性為主的結(jié)節(jié)·每 3 月行胸部 CT，至少 3 年·病情進展，活檢或外科手術(shù)切除（尤其是5mm 的實質(zhì)性結(jié)節(jié)，建議選擇方法二）每 3 月行胸部 CT，至少 3 年孤立部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)2-4 年后再行胸部 CT活檢或外科手術(shù)切除性結(jié)節(jié)孤立單一磨結(jié)節(jié) 11每 3 月行胸部 CT，至少 3

15、年孤立單一磨結(jié)節(jié) 11隨訪 3.4.7.發(fā)現(xiàn)NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5·臨床高度懷疑 I 期或 II 期肺癌（按風(fēng)險因素或影像學(xué)表現(xiàn)）手術(shù)前不需要活檢?；顧z增加時間、費用和程序風(fēng)險，并可能對治療決策沒有影響。如果強烈懷疑不是肺癌并可用細針穿刺活檢來確診，那么術(shù)前活檢可能是可行的。如果術(shù)中診斷或風(fēng)險高，術(shù)前可進行活檢。如果在術(shù)前未為獲得組織診斷，在肺葉切除、雙肺葉切除或全肺切除術(shù)之前就有必要術(shù)中診斷（如楔形切除或針吸活檢）。·支支鏡檢更推薦在外科切術(shù)手術(shù)中進行，而不是作為一個單獨操作。 鏡檢應(yīng)該在外科手術(shù)前進行。（見 NSCL-2）手術(shù)前單獨的支鏡檢增加時間、

16、費用和程序風(fēng)險，并可能對治療決策沒有影響。如果是型肺癌需要對活檢、手術(shù)計劃（如潛在袖狀切除）或術(shù)前氣道準備（如去除阻塞）進行術(shù)前評估，那么術(shù)前可進行支鏡檢。·對于大多數(shù)臨床 I 期或 II 期肺癌，建議術(shù)前行侵入性縱膈分期。（見 NSCL-2）縱膈分期更推薦在外科切術(shù)手術(shù)前（同一麻醉程序）進行，而不是作為一個單獨操作。單獨的縱膈分期增加時間、費用和不便，并可能增加麻醉風(fēng)險。對于臨床高度懷疑 N2 或 N3 或無法取得術(shù)中活檢標本時，需要性術(shù)前侵入性縱膈分期。·對于懷疑非小細胞癌的患者，有多種技術(shù)可取得組織診斷。常規(guī)使用的診斷工具包括：痰細胞學(xué)檢查支鏡檢查或針吸活檢胸腔穿刺術(shù)

17、縱膈鏡電視輔助胸腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)活檢為活檢提供了重要的附加方式的診斷工具包括：腔內(nèi)超聲引導(dǎo)活檢超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)活檢導(dǎo)航內(nèi)鏡譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！DIAG-A 1/2NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5· 對于患者知識而定。最佳診斷策略依據(jù)腫瘤的大小及位置、病灶位于縱膈還是遠處、患者特征（如肺的病理改變和/或其他重要并發(fā)癥）以及本地經(jīng)驗和專業(yè)選擇最優(yōu)診斷步驟考慮的因素包括：預(yù)期的診斷率（靈敏度）診斷的準確率、包括特異性，特別還有診斷研究的度（真）組織標本的體積應(yīng)足夠用于診斷和操作的侵入性和風(fēng)險評估的效率操作的路徑和時序

18、檢查同步分期是有益的，因為其可避免額外的活檢或手術(shù)?；顧z最好可得高分期的病理組織（即活檢可疑的轉(zhuǎn)移灶或縱膈淋巴結(jié)，而不是肺部病灶），因此在臨床高度懷疑侵襲性、晚期腫瘤時，在活檢部位先做 PET 檢查?？捎玫募夹g(shù)和知識依 PET 檢查獲取活檢部位的腫瘤活性有關(guān)可疑的 I 至 III 期肺癌的最佳診斷步驟，決策應(yīng)有胸部腫瘤方面的放射學(xué)、介入學(xué)、外科學(xué)綜合評估做出。多學(xué)科評估還應(yīng)該包括呼吸內(nèi)科。最小創(chuàng)傷且最高效率的活檢應(yīng)作為首選檢查方法型腫瘤和內(nèi)侵型支鏡檢外周結(jié)節(jié)型可應(yīng)用導(dǎo)航鏡、食管超聲引導(dǎo)、導(dǎo)航支鏡、或縱膈鏡下活檢。可疑結(jié)節(jié)的患者食管超聲引導(dǎo)、導(dǎo)航支鏡、或縱膈鏡下活檢如果臨床懷疑 2R/2L. 4

19、R/4L. 7 .10R/10L 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行食管超聲引導(dǎo)活檢可提供額外評估途徑。如果臨床懷疑前縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TTNA 和前縱膈切開術(shù)可提供額外評估途徑。食管超聲引導(dǎo)也可作為檢測左側(cè)腎上腺的可靠方法肺癌相關(guān)的胸腔積液患者胸腔穿刺和細胞活檢。初次檢查不可排除胸膜受侵。在根治性治療前應(yīng)考慮行胸腔穿刺或/和胸腔鏡檢查。懷疑有孤立轉(zhuǎn)移灶的患者，在可能該部位活檢。懷疑有轉(zhuǎn)移灶的患者，在可能對其中一個部位行活檢。懷疑有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，若對轉(zhuǎn)移灶活檢有腫瘤部位活檢或縱膈淋巴結(jié)活檢。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！DIAG-A 2/2NCCN 指南

20、非小細胞肺癌 2017.V5IA 期，周圍型 4（T1ab、I 期，周圍型 4（T2ab、N0）型 4（T1ab-T2a、N0）II 期（T1ab-T2ab、N1；T2b、N0） IIB 期（T3,N0）5IIIA 期（T3、N1）IIB 期 6（T3、N0）;IIIA 期 6（T4 外侵、N0-1；T3、N1）珠單抗分散肺結(jié)節(jié)（IIB、IIIA、IV 期）肺多發(fā)癌IIIB 期 6（T1-3、N3）縱膈 CT 陽性對側(cè)（淋巴結(jié)1cm）或可觸及鎖骨上淋巴結(jié)譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-1NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5NS

21、CL-3手術(shù)11.14+縱膈淋巴結(jié)清掃或取樣根治性放療 12，對于高危 IB-IIB16 期考慮輔助化療 15根治性放療 12、17NSCL-7 或 NSCL-11譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-2NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5輔助治療切緣（R0）18觀察切緣陽性（R1，R2）18再次手術(shù)（首選）或放療 12觀察或化療 1（5 高危16）再次手術(shù)+化療 15 19或放療 12+化療 15化療（1 類）15再次手術(shù)+化療 15或放化療 12 17（同步或序貫）再次手術(shù)+化療 15或同步放化療 12 17化療（1 類）15或

22、序貫化療 17+放療 1（2 僅N2）切緣（R0）18IIIA 期（T1-3，N2;T3，N1）R118放化療 12 17（同步或序貫）切緣陽性R218同步放化療 12 1712.見 NSCL-C16. 高危因素的例子應(yīng)包括低分化腫瘤（如肺神經(jīng)內(nèi) 層胸膜、17. 見 NSCL-E18. R0=無腫瘤殘留 R1=鏡下腫瘤殘留15.見 NSCL-D腫瘤外】）伴脈管受侵、楔形切除術(shù)治療后、腫瘤直徑4cm、累及臟 時，可考慮進行輔助化療。19.腫瘤增大是評估否需要輔助化療的重要因素譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-3NCCN 指南非小細胞肺癌

23、 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-4NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-5NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-6NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-7NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5初始治療縱膈活檢發(fā)現(xiàn)輔助治療手術(shù)

24、切除 11+縱膈淋巴結(jié)清掃或全身淋巴結(jié)取樣T3,N0-1（包括同一肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)的 T3）見 NSCL-2無進展局部進展見 NSCL-13 或 NSCL-16全身譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-8NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-9NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 10NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需

25、通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 11NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5同側(cè)縱膈淋巴結(jié)（T4，N0-1）同側(cè)縱膈淋巴結(jié)陽性（T4，N2）根治性同步放化療 12 17 21（1 類）根治性同步放化療 12 17 21（1 類）見 NSCL-13 或 NSCL-1628見 NSCL-8需要可行局部治療（如胸膜固定術(shù)、門診小陽性 28導(dǎo)管IV 期單發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶的治療（見 NSCL-17）譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 12NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需

26、通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 13NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5胸部疾病治療縱隔淋巴結(jié)活檢 8 及手術(shù)切除 11或SABR12考慮系統(tǒng)性治療并再次確定病情未進展（見 NSCL-17） 或進行根治性治療縱隔淋巴結(jié)活檢 8 及手術(shù)切除 11或T1-3，N1根治性放療 12或化療 17不可根治性胸部病變譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 14NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 15NC

27、CN 指南非小細胞肺癌 2017.V5復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療·激光/支架/其他手術(shù) 11支內(nèi)阻塞·外照射療或近距離放療 11·光動力治療·再次手術(shù) 11（首選）·外照射療或 SABR11 13放療過同步放化療 11 17未放療見 NSCL-17·同步放化療 11 17（如未進行過）·外照射·SCV 支架·外照射療 11療或近距離放療 11·激光或光動力治療或栓塞·手術(shù)外照射放療 11局部癥狀外照射放療彌漫性腦轉(zhuǎn)移·如果有骨折風(fēng)險，骨科固定+外照射·考慮雙磷酸鹽或地諾單抗治

28、療療 11見 NSCL-13限制性轉(zhuǎn)移見 NSCL-17播撒性轉(zhuǎn)移譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 16NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5見 NSCL-18見 NSCL-20見 NSCL-22見 NSCL-23譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 17增敏 EGFR 突變陽性ALK 陽性ROS1 陽性PD-L1 陽性 37 且EGFR，ALK，ROS1或未知EGFR，ALK，ROS1，PD-L1或未知增敏 EGFR 突變陽性ALK 陽性ROS1 陽性PD-L1 陽性

29、37 且EGFR，ALK，ROS1或未知EGFR，ALK，ROS1，PD-L1或未知NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 18NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5·考慮局部治療·替尼 43（1 類） 或·繼續(xù)厄洛替尼或替尼·考慮局部治療·替尼 43（1 類）或·繼續(xù)厄洛替尼或替尼·見NCCN 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 19NCCN

30、指南非小細胞肺癌 2017.V5ALK 重排陽性 1一線治療色瑞替尼（1 類） 或克唑替尼（1 類）在一線化療前發(fā)現(xiàn)進展在一線化療時發(fā)現(xiàn)譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 20NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5·考慮局部治療·繼續(xù)克唑替尼·色瑞替尼或替尼·見 NSCL-24 或見 NSCL-25譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 21NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5ROS 1 重排陽性 1譯者提醒：上述知識無需通篇記憶

31、，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 22NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 23NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 24NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，按照患者病期和治療情況，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL- 25NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5病理學(xué)評估原則（1/5）病理學(xué)評估·病理學(xué)評估的目的

32、在于對肺癌的組織類型進行分類并確定所有 AJCC1 推薦的分期參數(shù)，包括腫瘤大小、程度（胸膜和支），足夠的手術(shù)切緣，以及是有有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除此之外，確定腫瘤的特定異常對于腫瘤對的靶向的敏感性和耐藥性，他們主要是酪氨酸激酶抑制劑（TKI）（見本部分中的診斷）。·世界衛(wèi)生組織腫瘤分類系統(tǒng)一直以來都在提供肺癌分類的基礎(chǔ)，包括肺癌的組織學(xué)類型、臨床特征、分期考慮、以及、流行病學(xué)因素。·依據(jù) WHO 對肺癌的相關(guān)規(guī)定，切除標本或組織標本的病理結(jié)果報告應(yīng)包含組織學(xué)分類。使用細支肺泡癌的術(shù)語。·應(yīng)該避免把通用術(shù)語“非小細胞肺癌”作為單一診斷術(shù)語。在進行免疫組化染色后的小活檢標本

33、中的低分化癌中，可以接受以下術(shù)語“NSCLC 傾向腺癌”或“NSCLC 傾向鱗癌”8.在所有的 NSCLC 傾向中強烈建議突變檢測（如 EGFR）。·大多數(shù)分析中可以接受福爾固定石蠟包埋。·尤其是對于疾病有進一步進展且病理檢測難以確定組織來源的患者，可保留其取樣組織，推薦使用限制性 IHC 檢測進行組織學(xué)分類。檢測單一表達在鱗癌細胞上的蛋白 P63/P40，單一表達在細胞上的蛋白 TTF-A/Napsin-1 則可分類大部分的病理組織。分類 8·原味·微浸潤·浸潤·浸潤（AIS；前稱 BAC）：結(jié)節(jié)3cm，鱗狀生長，粘液，非粘液，或粘

34、液/非粘液混合型。（MIA）：結(jié)節(jié)3cm，浸潤5cm，鱗狀生長，粘液，非粘液，或粘液/非粘液混合型。癌，主要生長方式：鱗屑狀浸潤5cm，腺泡狀、狀、微狀或?qū)嵸|(zhì)伴有粘液。異型：粘液型、膠樣型、型和腸型。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！SCL-A 1/5NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5病理學(xué)評估原則（2/5）免疫組化染色·免疫組化的合理使用可保留組織進行診斷。應(yīng)當(dāng)在進行完所有數(shù)據(jù)包括定期肺功能檢查、臨床發(fā)現(xiàn)、影像研究、病史之后在進行免疫組化。·雖然與外科切除術(shù)相比，在小活檢標本中看到的組織學(xué)亞型和免疫表型之間的一致

35、性總體較好，還是建議在嘗試對材料有限的小活檢標本或免疫表型模糊的病理進行分類時謹慎對待。·IHC 應(yīng)該被用于區(qū)分肺與下列腫瘤的區(qū)別：鱗狀細胞癌、大細胞癌、轉(zhuǎn)移癌和惡性胸膜間皮瘤以及用于確定神經(jīng)內(nèi)化是否存在·肺對于TTF-1 是 Nkx2不確定的，建議使用免疫組化來排除肺轉(zhuǎn)移癌。的一種包括同源結(jié)構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，在胚胎和成肺組織及甲狀腺上皮細胞中表達。TTF-1 免疫反應(yīng)性見于大多數(shù)（70-100）非粘液亞型的癌。肺轉(zhuǎn)移癌除了轉(zhuǎn)移性甲狀之外 TTF-1 幾乎總是，但在這種情況下甲狀腺球蛋白總是陽性。Napsin A（表達于正常 II 型肺細胞以及近端和遠端腎小管中的一種天冬氨

36、酸蛋白酶）似乎在80的肺段。中表達，可能是 TTF-1 的一種有用的輔助手TTF-1（或 Napsin A 代替）和 P63（或 P40 代替）的組合可能將來在現(xiàn) NSCLC 不明確型的小活檢標本的細分為或鱗癌中非常有用。·神經(jīng)內(nèi)CD56、嗜化蛋白和突觸素被用于識別神經(jīng)內(nèi)腫瘤。·惡性間皮瘤與肺的對比肺和惡性間皮瘤（上皮型）之間可通過以下組合來區(qū)別，包括臨床印象、影像研究、以及限制性的免疫標志（如果需要的話）。間皮瘤相對敏感和特異性的免疫染色包括 WT-1、鈣結(jié)合蛋白、D2-40、HMBE-1、細胞角質(zhì)蛋白 5/6（在中）?？贵w免疫活化包括 CEA、B72.3、Ber-EP4

37、、MOC31、CD15、claudin-4，TTF-1（間皮瘤中）。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-A2/5NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5病理學(xué)評估原則（3/5）肺癌的診斷研究·EGFR 和 KRASEGFR 正常可出現(xiàn)在上皮細胞的表面，在一系列人類物學(xué)決定因素。中經(jīng)常過表達。EGFR 活化突變的出現(xiàn)對肺癌的治療選擇來說，代表著一個重要的生EGFR 變異與 TKIs 之間存在顯著關(guān)聯(lián)，特別是 19 外顯子缺乏和 21 外顯子（L858R, L861）、 18 外顯子（G719X,G719）和 20 外顯子（S

38、768I）變異。20 外顯子突變可能了對 TKIs 臨床獲得水平耐藥。EGFR 和 KRAS 變異重疊在肺癌患者中的發(fā)生率<1%。KRAS 變異與固有的 TKI 耐藥相關(guān)，KRAS對于選擇 TKI 治療患者是有用的。KRAS 檢測可以識別那些未能在進一步診斷檢測中獲益的患者。普遍認為 EGFR 突變在西方中占 10%而在亞洲患者中高達 50%，而在不吸煙、女性和非粘液癌患者中的 EGFR 突變率更高。KRAS 突變在非亞裔、吸煙和粘液在肺非粘液TKI 治療中最常見 24。最常見的 EGFR 變異導(dǎo)致 21 外顯子第 858 位氨基酸由亮氨酸變?yōu)榫彼?L858R)和 19 外顯子框架內(nèi)。

39、突變更常出現(xiàn)的鱗屑型(以前的支肺泡)和狀型(和/或微狀型)肺。耐藥與 KRAS 突變相關(guān)。獲得性耐藥與 EGFR 激酶結(jié)構(gòu)域第二位點突變（如 T790M)，另一種激酶擴增(如 MET), NSCLC 組織學(xué)轉(zhuǎn)化成 SCLC，和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)有關(guān)。·ALK間變性淋巴瘤酶(ALK)重排表現(xiàn)為 ALK 與各種伴侶融合，包括棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣-4 (EML4)25。ALK 融合已經(jīng)在 NSCLC 患者亞類中得到確認，表現(xiàn)為一個獨特的 NSCLC 亞類，這類中 ALK 抑制劑的應(yīng)用是一種非常有效的策略 26。 Crizotinib、Ceritinib、Alectinib 是一種口

40、服的 ALK 抑制劑，F(xiàn)DA 已批準用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性 ALK重排(也就是 ALK 陽性)的 NSCLC 患者。ALK NSCLC 最常出現(xiàn)在一個獨特的 NSCLC 患者亞群中，這個亞群的患者具有很多伴 EGFR 突變 NSCLC 患者的共同臨床特征。但 EML4-ALK 重排和 EGFR突變大多數(shù)情況下不同時存在。當(dāng)前檢測 ALK NSCLC 的標準方法是熒光原位雜交(FISH)。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-A 3/5NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5病理學(xué)評估原則（4/5）肺癌的·ROS-1：診斷研究盡

41、管 ROS-1 是一個不同的酪氨酸激酶受體，但其與 ALK 有高度的同源性。（大約有 50的同源激酶域和 75的同源 ATP 結(jié)合點）一代 ALK 抑制劑（如克唑替尼）對于大部分 ROS-1 陽性的非小細胞肺癌患者是有效的，但其他的 ALK 抑制劑（如肺癌患者卻 無作用。ROS 重排在 NSCLC 患者中大約有 1-2的發(fā)生率，與 ALK 一樣，檢測標準方法為 FISH。·PD-L1 免疫抑制劑檢查點 PD-1 及其配體 PD-L1替尼）對 ROS-1 陽性的非小細胞PD-1 表達在 T 細胞上，并調(diào)節(jié)其在外周組織中的活性。PD-1 有兩種配體 PD-L1（即為 B7-H1 或 CD

42、274）及 PD-L2（B7-DC 或 CD273），這些配體可廣譜表達在增值減少。多種免疫效應(yīng)細胞、抗原呈遞細胞、腫瘤細胞上。當(dāng) PD-1 與腫瘤細胞表面的 PD-L1 配體結(jié)合后，將產(chǎn)生一系列細胞內(nèi)作用致使 T 細胞休眠和治療的原理為：采用PD-1 或 PD-L1 的單克隆抗體來終止當(dāng) PD-1 與腫瘤細胞表面的 PD-L1 配體結(jié)合后產(chǎn)生的一系列免疫作用?？?PD-L1 免疫組化檢測已經(jīng)成為篩選可能對免疫抑制劑有反應(yīng)的 NSCLC 患者的測方法，關(guān)于其選擇和使用已成為許多病理學(xué)家和腫瘤學(xué)家的困擾。但是隨著治療學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了大量不同的抗 PD-L1 免疫組化檢PD-L1 檢測的結(jié)果很大程

43、度上取決于使用的生物標志物的不同。如對于使用哌姆單抗為一線治療的指標為 PD-L1 表達陽性（50）。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-A 4/5NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5病理學(xué)評估原則（5/5）參考文獻NCCN 指南者服務(wù)號NSCL-A 5/5NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5手術(shù)治療原則（1/4）評估·可治愈性、外科分期和肺切除的決定，應(yīng)該由具有胸外科專業(yè)認證的，且在實踐中以做肺癌外科為主的外科醫(yī)生執(zhí)行。·外科評價前 60 天內(nèi)的 CT 和 PET 才能用于分期。·手術(shù)切除是

44、首選的局部治療方式(其他方式包括射頻消融、冷凍和 SABR)。對于每個考慮根治性局部治療，胸部腫瘤外科會診應(yīng)該是評價的一部份。對于高危考慮行 SABR 的情況下，推薦行多學(xué)科(包括放射腫瘤學(xué)家)評估。·包括必要的影像學(xué)研究在內(nèi)的所有治療計劃應(yīng)該在任何非治療開始前做決定。·胸外科醫(yī)生應(yīng)該積極參與關(guān)于肺癌患者的多學(xué)科討論和會議(如多學(xué)科臨床和/或腫瘤委員會)。·對于吸煙患者仍是最主要的可延長切除術(shù)戒煙指導(dǎo)和教育（可參考 NCCN 戒煙指導(dǎo)）。盡管吸煙會輕度增加患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，但外科手術(shù)對于早期肺癌患者的，因而對于吸煙患者不能僅因為該單一而取消手術(shù)，手術(shù)治

45、療仍是最佳選擇。·對于大多數(shù) NSCLC 患者解剖性肺切除是首選的。·亞肺葉切除一節(jié)段切除和楔形切除可以獲得實質(zhì)切除邊界2cm 或該結(jié)節(jié)的大小。·在沒有增加外科性時，亞肺葉切除也應(yīng)該適當(dāng)?shù)貙?N1 和 N2 淋巴結(jié)進行活檢，除非在技術(shù)上不可行。·節(jié)段切除(首選)或楔形切除基于下列可適用于部分特定患者:可保留肺組織很少或因其他主要合并癥而不能接受肺葉切除周圍型結(jié)節(jié) 1（外周定義為肺實質(zhì)的外 1/3）2cm，并至少符合以下標準中的一項:組織學(xué)類型為單純原位CT 顯示結(jié)節(jié)50%表現(xiàn)為毛樣影像學(xué)隨訪證實腫瘤倍增時間較長(400days)·只要沒有與標準

46、腫瘤學(xué)和胸外科切除原則，VATS 或微創(chuàng)手術(shù)(包括人輔助方式)應(yīng)該重點考慮用于沒有解剖學(xué)或手術(shù)癥的患者。·在有豐富 VATS 經(jīng)驗的高流量醫(yī)學(xué)中心里，在特定中行 VATS 肺葉切除可提高近期療效。(如，減少疼痛、減少住院日、功能恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少)且不降低療效。·如果解剖位置合適且可以做到切緣，保留肺組織的解剖性肺切除(袖狀葉切除術(shù))優(yōu)于全肺切除術(shù)。·T3（浸潤）和 T4 局部外侵腫瘤要求整塊切除受侵結(jié)構(gòu)且切緣獲得額外的手術(shù)意見。如果一個外科醫(yī)生或中心不能確定是否可能完全切除，應(yīng)該從一個高流量?？浦行淖g者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇

47、“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-B 1/4NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5手術(shù)治手術(shù)治療原則（2/4）切緣和淋巴結(jié)評估·手術(shù)病理的關(guān)系對于評價明顯靠近或切緣陽性很重要，這是因為這些并不表現(xiàn)為真的邊界或可能沒有真正代表局部復(fù)發(fā)的區(qū)域(如，當(dāng)行隆突下淋巴結(jié)清掃時的縱隔內(nèi)側(cè)面或中間段支，或無胸膜與主動脈粘連表現(xiàn)時胸膜與主動脈相鄰)。·N1 和 N2 淋巴結(jié)清掃并標明位置，這應(yīng)該作為肺癌切除術(shù)的常規(guī)組成至少 3 個 N2 淋巴結(jié)區(qū)取樣或完全淋巴結(jié)清掃。·A 期(N2)患者在接受切除術(shù)正規(guī)同側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。·完全切除要求切緣、系統(tǒng)地淋巴結(jié)清掃或取樣

48、和最上縱隔淋巴結(jié)。全切除的定義是以下一項切緣陽性，不可切除的陽性淋巴結(jié)或胸膜腔積液或心包積液陽性。完全切除稱為 R0，鏡下陽性殘留為 R1，而肉眼腫瘤殘留為 R2。·病理分期期或以上的患者應(yīng)該進行腫瘤內(nèi)科評價。·A 期應(yīng)考慮介紹給放射腫瘤醫(yī)師治療。手術(shù)切緣和淋巴結(jié)評價病理學(xué)確認 N2 的患者中手術(shù)的地位仍有爭議。1 兩個隨機研究評價了手術(shù)在這個人群中的作用，但是兩者都沒有顯示手術(shù)有總生存獲益。2 3 盡管如此， 這些研究都沒有對伴隨 N2 患者異質(zhì)性而存在的差異以及手術(shù)在特定臨床情況下的益處進行充分評估。·由于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后以及治療決策的制定具有重要的影響，

49、N2 期疾病的診斷需要在治療前嚴格由影像學(xué)分期和有創(chuàng)分期兩種方法決定。·在肺切除手術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性 N2 陽性的患者應(yīng)該按照既定方案行肺切除，并行正規(guī)縱隔淋巴結(jié)清掃。如果在 VATS 過程中發(fā)現(xiàn) N2 疾病，外科醫(yī)生應(yīng)該考慮中止這個操作并在手術(shù)前行誘導(dǎo)治療；但是繼續(xù)操作也是一種選擇。·對 N2 淋巴結(jié)陽性的患者是否需要手術(shù)治療外科醫(yī)生。進行任何治療前由多學(xué)科小組決定，小組應(yīng)包括經(jīng)過資質(zhì)認證的、大部分時間從事胸外科腫瘤治療的胸·N2 淋巴結(jié)陽性的存在極大地增加了 N3 淋巴結(jié)陽性的可能。對縱隔淋巴結(jié)的病理評估應(yīng)包括隆突下淋巴結(jié)以及對側(cè)淋巴結(jié)。EBUS+/-EUS 為微

50、創(chuàng)縱隔病理分期提供了技術(shù)補充，但不能代替縱隔鏡。即使使用了這些方法，在最終治療決定制定前還需要對的站數(shù)進行足夠的評估，對側(cè)淋巴結(jié)是否進行活檢和。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，關(guān)注“NCCN 指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！NSCL-B 2/4NCCN 指南非小細胞肺癌 2017.V5手術(shù)治療原則（3/4）A 期(N2)NSCLC 患者中手術(shù)的地位·與首次縱隔鏡相比，可行的再次縱隔鏡在技術(shù)上更 治療后重新行淋巴結(jié)分期時使用。，準確性也更低。一種可行的方法是在治療前評估中使用 EBUS(+/-EUS)，將縱隔鏡保留至新輔助·患者單個淋巴結(jié)小于 3cm 可以考慮多學(xué)科治療，包括手術(shù)切除。·誘導(dǎo)治療后的再分期難以解讀，但應(yīng)該行 CT+/-PET 以除外疾病進展或轉(zhuǎn)移灶在間歇期增大。·縱隔的患者新輔助治療后預(yù)后較好。·新輔助放化療在 50%的 NCCN 機構(gòu)中使用，另外 50%使用新輔助化療。考慮到放療如未術(shù)前使用則在術(shù)后也會使用，兩種方法的總生存期相似。接受新輔助放化療的患者病理完全緩解率以及