下肢深靜脈血栓形成的超聲檢查

1、繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第29講 作者單位:100020北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲室下肢深靜脈血栓形成的超聲檢查何文肺血栓栓塞癥(PTE 的栓子常源于肢體靜脈血栓,尤其是下肢深靜脈血栓(DV T ,因此,對下肢深靜脈檢查具有重要意義。血管超聲檢查已成為彩色多普勒血流顯像(CDFI 在臨床應(yīng)用中的一個重要組成部分,被稱為“無創(chuàng)性血管造影技術(shù)”。CDFI 既具有高分辨力的二維超聲功能。通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)端肢體及Valsalva 試驗,可發(fā)現(xiàn)95%以上的下肢DV T 。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為下肢DV T 的特定征象和診斷依據(jù)。CDFI 是檢查下肢DV

2、 T 的首選方法。一、下肢DV T 形成的病因DV T 三大要素是血流緩慢,靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。其病因除了由遺傳變異引起的酶、相關(guān)因子和蛋白質(zhì)異常外,后天因素有創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)后、腦卒中、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸煙、長期制動或臥床、口服避孕藥、肥胖、高齡等。二、臨床表現(xiàn)及分型主要表現(xiàn)為患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上下肢深靜脈血栓患者無自覺癥狀和明顯體征。根據(jù)血栓形成的部位不同分為3型:中央型:血栓局限于髂靜脈和股總靜脈,即髂總、髂外、髂內(nèi)靜脈和股總靜脈,不累及下腔靜脈和股總靜脈的遠(yuǎn)端,并以左側(cè)多發(fā),腫脹一般較重。周圍型:

3、血栓發(fā)生在靜脈和小腿肌間靜脈叢內(nèi),臨床癥狀不明顯?；旌闲?是臨床常見的類型。其發(fā)生可由周圍型血栓向近端的深靜脈擴展,即小腿部深靜脈血栓向髂靜脈蔓延;或由中央型的血栓向遠(yuǎn)端的深靜脈逆行發(fā)展至小腿部。三、下肢DV T 超聲檢查方法1.確定體位:根據(jù)患者情況及病變部位,取相應(yīng)體位。如立位、平臥位、坐位、俯臥位、半臥位等。檢查股靜脈時大腿稍外旋外展, 靜脈檢查采用俯臥位,小腿稍伸向后方,墊高踝部。如果受檢者身體條件允許,應(yīng)以站立位檢查較好,以保證靜脈血管的充盈,有利于下肢靜脈的顯示。2.探頭頻率:一般選用線陣式探頭,頻率5101010MHz ,目前已有15mHz 探頭用于臨床。探頭頻率越高,分辨率越高

4、,但穿透力越差,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇探頭頻率。如果患者體型肥胖,尤其下肢過粗,水腫,血管位置過深,用高頻探頭難以顯示深部靜脈,可改用低頻率的探頭。對髂外靜脈,可采用低頻探頭,女性患者采用經(jīng)陰道超聲可獲較好的圖象。彩色多普勒檢查時可適當(dāng)降低Scale ,壁濾波為50100Hz 。取樣容積24mm ,放置血管中央,聲束與血管夾角<60°。3.檢查步驟:檢查靜脈時,囑受檢者平靜呼吸,放松受檢肢體。首先將探頭置于準(zhǔn)備檢查血管的體表標(biāo)志處,利用二維超聲或彩色多普勒識別,清晰地顯示該血管的切面圖像。從腹股溝開始,先橫切以確定股總靜脈和股動脈的位置關(guān)系,繼而縱掃,沿下肢靜脈的走行由近向遠(yuǎn)

5、側(cè)肢體檢查,可分別顯示股淺、股深靜脈和靜脈。成對的脛后靜脈應(yīng)從脛骨的中后側(cè)進(jìn)行掃查。脛前靜脈易從脛骨的外側(cè)方掃查。腓靜脈可從小腿的中后側(cè)掃查。4.下肢深靜脈超聲檢查注意事項:(1熟悉下肢靜脈的解剖走行。常規(guī)應(yīng)進(jìn)行患側(cè)與健側(cè)對比檢查,同時應(yīng)注意與伴行動脈相鑒別,利用伴行動脈來確定相應(yīng)靜脈。注意靜脈血管的解剖變異和靜脈之間的交通支。(2一般從血管的近心端,沿血管的解剖走行尋找血管長軸。若血管不易探測時,可先橫掃,加上彩色確定靜脈和相伴動脈的位置。對流量較低的靜脈段,需擠壓小腿腓腸肌。(3檢查時用力要適當(dāng),壓力過大時會造成血流速度加快的假象。保持探頭與皮膚的良好接觸,使血管不受外來壓力的影響。如檢查

6、腹股溝區(qū)的靜脈時,探頭應(yīng)輕放,以免靜脈被壓癟。血流方向與聲束方向夾角過大,血流不易顯示,造成血流中斷的假象,可采用能量多普勒或改變聲束方向可獲得較好顯示。(4在DV T 急性期,加壓或擠壓試驗要慎用,以免血栓脫落導(dǎo)致PTE 。(5注意儀器的調(diào)節(jié),聚焦點應(yīng)根據(jù)檢測血管的深度調(diào)節(jié),角度和多普勒增益要適當(dāng)。四、正常下肢深靜脈的聲像圖特點1.二維超聲表現(xiàn):主要觀察靜脈血管走行、解剖結(jié)構(gòu),血管腔內(nèi)有無血栓和靜脈瓣功能。通過彩色血流來確定血管內(nèi)血流的充盈程度和血流的性質(zhì)、方向。頻譜多普勒可獲得各項血流參數(shù),并可進(jìn)行定量分析,進(jìn)一步分析血流性質(zhì)及方向等。正常下肢靜脈管腔顯示清晰,靜脈壁較薄,無搏動性,內(nèi)壁光

7、滑,連續(xù)性好,管腔為無回聲,從近心端至遠(yuǎn)心端血管逐漸變細(xì)。有時能動態(tài)觀察到管腔內(nèi)“云霧狀”回聲,隨血流流動,這種現(xiàn)象是由于靜脈內(nèi)血流速度較慢,紅細(xì)胞散射所致。下肢主要深靜脈內(nèi)徑稍寬于相伴行的動脈。若靜脈明顯寬于伴行動脈時(2倍以上,則有血栓可能。探頭加壓后,可使靜脈管腔壓癟或消失,加壓時,最好采用橫切掃查。由于體位變化對靜脈的充盈程度有影響,因此,立位檢查靜脈的內(nèi)徑比臥位檢查時寬,臥位時血管內(nèi)徑變小。深吸氣或Valsalva試驗時,內(nèi)徑增寬,尤以股靜脈明顯。2.彩色多普勒表現(xiàn):正常下肢深靜脈腔內(nèi)完全充盈血流,顏色與動脈血流相反,呈藍(lán)色,且隨呼吸而呈亮、暗交替變化。深吸氣或Valsalva試驗時

8、,靜脈內(nèi)無血流信號顯示。遠(yuǎn)心端肢體加壓或運動時,近心端血流加速,甚至出現(xiàn)“混疊”現(xiàn)象。擠壓小腿放松后或Valsalva試驗,無返流或僅有少量返流(紅色血流信號,證明深靜脈瓣關(guān)閉良好。深吸氣時血流停止(血流信號消失,表明檢查部位到腔靜脈是開放的,即無明顯靜脈梗阻。3.脈沖多普勒表現(xiàn):正常下肢深靜脈血流頻譜特點是隨呼吸運動變化的單相血流(向心血流,呈周期樣起伏,低速,負(fù)相的靜脈頻譜,聲音似吹風(fēng)樣。深吸氣或做Valsalva試驗時,靜脈內(nèi)血流停止,遠(yuǎn)側(cè)肢體受擠壓后,流速增快,且為單方向性的血流;擠壓小腿放松后或Valsalva試驗,無返流或僅有少量返流。五、下肢DV T的診斷標(biāo)準(zhǔn)11主要診斷標(biāo)準(zhǔn):(

9、1靜脈腔內(nèi)有血栓時,探頭加壓后,管腔不能被壓癟或部分壓癟,這是超聲診斷深靜脈血栓最可靠征象,尤其對股靜脈及靜脈血栓診斷及其準(zhǔn)確。Lensing報道該征象診斷DV T特異性可達(dá)99%,敏感性為100%。(2靜脈腔內(nèi)有強弱不等的實性回聲。(3靜脈腔完全栓塞時,脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及到血流信號;擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后,血流不增加,則提示血栓在檢查的部位或其遠(yuǎn)側(cè)。(4所查靜脈為部分栓塞時,彩色多普勒顯示病變區(qū)血流變細(xì),即血流充盈缺損,擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后,可見細(xì)小血流通過。脈沖多普勒在非栓塞部位取樣時,可探及到血流信號,但頻譜異常,即不隨呼吸運動變化,而變?yōu)檫B續(xù)性血流頻譜即缺乏隨呼吸變化的血流頻譜。(5當(dāng)

10、下肢深靜脈慢性血栓時,由于血管的纖維化,聲像圖難以顯示出所查靜脈的結(jié)構(gòu),彩色多普勒檢查也不能顯示血流信號。此時,可見病變的靜脈周圍有側(cè)支循環(huán)靜脈形成。21次要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1深吸氣或深呼氣后,靜脈內(nèi)徑變化不明顯。(2靜脈壁搏動消失。(3高頻探頭檢查顯示靜脈內(nèi)缺乏呈霧狀流動的血流。(4正常情況下,下肢主要靜脈的內(nèi)徑稍寬于伴行的動脈,如果其內(nèi)徑明顯寬于動脈時,則有血栓形成可能,尤其是急性血栓。(5正常情況下,擠壓檢查部位的遠(yuǎn)側(cè)肢體,下肢靜脈血回流加速,無這種變化說明檢查部位或其遠(yuǎn)側(cè)有梗阻。延遲的或微弱的靜脈血流加速也是遠(yuǎn)側(cè)梗阻的征象,它可以是不完全性梗阻或是側(cè)支循環(huán)的建立。同時,血栓沒有引起靜脈梗阻

11、的情況下,仍有血流加速征象。靜脈側(cè)支增多,擠壓不增加血流。(6血栓部位(部分梗阻或其遠(yuǎn)側(cè)段靜脈血流呈連續(xù)性,不隨呼吸變化,對Valsalva反應(yīng)減少或缺乏。(7靜脈瓣固定,不運動。六、下肢DV T不同階段的聲像圖特點1.急性血栓:指血栓形成初期12周內(nèi),為新鮮血栓,與靜脈壁附著不緊,要避免擠壓患肢,防止血栓脫落。聲像圖特點是管腔內(nèi)充填實性低回聲或無回聲;病變靜脈內(nèi)徑增寬;加壓管腔不被壓癟;血栓浮動,血栓段靜脈完全無血流信號或探及少量血流信號;靜脈完全閉塞時,血栓遠(yuǎn)段靜脈頻譜呈連續(xù)性或頻譜消失,Valsalva試驗反應(yīng)減弱或消失。2.亞急性血栓:指數(shù)周以后的血栓,開始溶解吸收、縮小,深靜脈管徑也

12、隨之回縮,腔內(nèi)已有血流通過。管腔內(nèi)實性回聲增強;血栓縮小;血栓附著靜脈壁上;管腔變?yōu)檎４笮?血栓處靜脈管腔不能被壓癟;血流部分恢復(fù)。3.慢性血栓:急性血栓發(fā)作后數(shù)月至數(shù)年的血栓。血栓內(nèi)含成纖維細(xì)胞,并機化成纖維組織,鈣化纖維化,不能自行溶解,對治療無明確反應(yīng),據(jù)報道僅20%的DV T能完全溶解。并與靜脈壁已經(jīng)廣泛粘連、緊密的附在管壁上,使管壁呈不規(guī)則的增厚、凹凸不平,管腔有不同程度的血流再通。在血栓機化的同時,靜脈瓣也被破壞,失去正常阻止靜脈返流的功能。因此,大多數(shù)慢性血栓的靜脈內(nèi)可見異常回聲,這些異常征象包括管腔內(nèi)實性強回聲,“索”狀回聲,靜脈管徑明顯小于正常;管壁不規(guī)則;靜脈瓣增厚、固定

13、,造成返流和擴張;血流異常包括返流、側(cè)枝靜脈循環(huán)形成。七、鑒別診斷儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)、圖像質(zhì)量差以及探頭擠壓靜脈造成異常影像而把正常靜脈誤認(rèn)為靜脈血栓;探頭用力過大、深部小靜脈缺乏自發(fā)性血流信號造成,容易把周圍肌肉、脂肪及淺表軟組織誤認(rèn)為是靜脈血栓;急、慢性血栓主要從管腔大小、血栓回聲、穩(wěn)定性等幾方面鑒別動、靜脈壁的回聲不同,動脈壁呈三層結(jié)構(gòu),較厚,而靜脈壁為一線狀結(jié)構(gòu)回聲或難以顯示,靜脈血栓有肢體水腫和發(fā)紺,皮溫如?；蛏?動脈搏動存在,動脈血栓則肢體癟縮,溫度降低,皮膚蒼白,動脈搏動消失;淋巴水腫急性發(fā)作期一般無痛苦,超聲檢查靜脈血流通暢,水腫可很快累及部分及整個肢體,晚期淋巴水腫呈橡皮樣,易與靜脈血栓鑒別。上肢DV T診斷標(biāo)準(zhǔn)與下肢相同。對髂靜脈及盆腔靜脈采用經(jīng)腹超聲或經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲探查可發(fā)現(xiàn)大部分血栓。八、多普勒超聲診斷下肢DV T的評價CDFI既可獲得血管壁、血管腔和管周結(jié)構(gòu)的二維圖像,又可動態(tài)觀察血流狀態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況?？膳袛嘌ú课?確定病變范圍,了解管腔阻塞程度,評價療效,彌補X線造影的某些不足。文獻(xiàn)報道超聲多普勒檢出下肢DV T的敏感性88%98%,特異性97%100%,準(zhǔn)確性9718%,因此,對下肢深靜脈的彩色多普勒超聲檢查應(yīng)視為PTE的