IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑

1、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA 腎病（ICD-10: N02.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和原發(fā)性腎小 球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1. 起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患者急性起 病，病程較短。2. 血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿，可伴有?血壓和腎功能減退。3. 腎活檢病理診斷為IgA腎病。4. 排除繼發(fā)性因素。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日

2、為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病 理診斷為IgA腎?。↖CD-10 : N02.801）疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。1. 住院后必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRR ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3 C4 RF ASO、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白

3、定量、尿紅細(xì)胞位相；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2. 如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以 指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：（1、血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA 抗 GBM體、HLA-27、超 聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿B 2微球蛋白、 尿N-乙酰-B氨基葡萄糖苷酶（NAG、血和尿免疫固定電泳、血和尿 輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽(tīng)、眼底鏡和裂隙燈檢查等

4、。（六）選擇用藥。1. 控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB （必要時(shí)）2. 如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥， 宜提前7天停用抗 血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備， 住院后即可進(jìn)行腎 活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng) 估后行腎活檢。1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4. 組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查， 必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。1. 腎穿

5、刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3. 根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療 方案，必要時(shí)合理使用 ACEI、ARB腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制 劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床診斷和病理診斷明確。2. 臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十)變異及原因分析。1. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院 期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住

6、院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4. 雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10 :N02.801)患者姓名： 性別：年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天日住院第1天住院第2天住院第3-7天期詢問(wèn)病史及體格檢杳上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查完成慢性腎炎綜 合征及其合并癥（咼完成病歷書(shū)結(jié)果制訂下步診血壓等）的診斷寫(xiě)療計(jì)劃完成

7、進(jìn)行腎穿刺主開(kāi)化驗(yàn)單根據(jù)情況調(diào)整基活檢的術(shù)前評(píng)估要礎(chǔ)用藥簽署腎活檢的知診申請(qǐng)必要的相關(guān)情同意書(shū)療科室會(huì)診工向患者及家屬交作待病情簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理腎臟病護(hù)理常規(guī)腎臟病護(hù)理常規(guī)點(diǎn)八、常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)低鹽飲食低鹽飲食醫(yī)護(hù)理使用ACEI/ARB類患者既往基礎(chǔ)用低鹽飲食藥物（酌情）藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：使用抗菌藥物根據(jù)并發(fā)癥的診血常規(guī)、尿常（酌情）斷給予相應(yīng)的治療規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：肝腎功能、電酌情使用降壓、必要時(shí)復(fù)杳血常解質(zhì)、血糖、血利尿藥規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解脂、凝血功能、必要時(shí)檢查：質(zhì)、腎功能，肝功能

8、，蛋白電泳、CRRANCA HLA-27、抗尿蛋白定量ESR免疫指標(biāo)、GBM抗體、尿 NAG開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑感染性疾病篩查超聲心動(dòng)圖、雙腎血（完善檢查后） 24小時(shí)尿蛋管彩超、甲狀腺功腎穿刺前停用抗白定量、尿紅細(xì)能、血和尿免疫固定凝和抗血小板藥胞位相電泳、血和尿輕鏈定其他特殊醫(yī)囑腎臟超聲、心量、腫瘤標(biāo)志物等電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主介紹病房環(huán)宣教觀察患者病情變要境、設(shè)施和設(shè)備化護(hù)入院護(hù)理評(píng)心理與生活護(hù)理理估工作病無(wú)有，原無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：情因：1.1.變1.2.2.異2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-13天住院第14天（出院日）完成腎穿刺和病理診斷完成出院記錄、出院證明完成必要的其他?？茣?huì)書(shū)、出院病歷等診向患者交代出院后的注意主評(píng)估一般情況、慢性腎炎事項(xiàng)要綜合征并發(fā)癥或合并癥、腎診功能、治療副作用等療上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理工診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)作的治療方案明確出院時(shí)間重長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：根據(jù)病