某藥廠純化水系統(tǒng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

1、w XXX 制藥有限公司 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告 風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目：純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 編號(hào)： 起草人: _ _ 年 _ 月 _ 日 審核人: _ _ 年 _ 月 _ 日w 批準(zhǔn)人: _ _ 年 _ 月 _ 日 目錄 1概述 2. 目的 3. 相關(guān)法規(guī)指南和參考文獻(xiàn) 4. 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理小組人員及其職責(zé)分工 5. 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 6. 風(fēng)險(xiǎn)分析及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 7. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及控制 8. 風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)審結(jié)論 9. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告審批w 1.概述 我公司純化水系統(tǒng)采用二級(jí)反滲透法制備。反滲透是依靠反滲透膜在比自然滲 透壓力更大的壓力下，使水通過(guò)反滲透膜變成純化水，從而達(dá)到除去水中鹽分的目 的。使其制備的水質(zhì)符合 2010

2、版中國(guó)藥典純化水的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 1.1 系統(tǒng)基本情況 項(xiàng)目 技術(shù)參數(shù) 工作壓力 10-17bar 原水壓力 進(jìn)預(yù)處理 2-4bar 進(jìn) R.0 設(shè)備 1.4-3.4bar 一級(jí)系統(tǒng)工作壓力 10-17bar 二級(jí)系統(tǒng)工作壓力 10-17bar 1.2 制水工作流程圖 原水箱原水增壓泵 多介質(zhì)過(guò)濾器 活性碳過(guò)濾器 w 純化水箱 紫外消毒 純水泵 精密過(guò)濾器 用水點(diǎn) 2.目的 2.1 為降低和控制車(chē)間純化水系統(tǒng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，建立有效的純化水系統(tǒng)質(zhì)量控制體系, 提高產(chǎn)品質(zhì)量提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考。 2.2 為車(chē)間純化水系統(tǒng)的驗(yàn)證確認(rèn)活動(dòng)提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考。 2.3 為車(chē)間純化水系統(tǒng)日常運(yùn)行和產(chǎn)品的質(zhì)量控制提供風(fēng)

3、險(xiǎn)分析參考。 3相關(guān)法規(guī)指南和參考文獻(xiàn) 3.1藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)(2010 年修訂) 3.2 2010 版 GMP 實(shí)施指南 3.3質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)程(MS 09-033) 4.質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理小組人員及其職責(zé)分工 職務(wù) 職責(zé) 簽名 日期 組 長(zhǎng) 工程部經(jīng)理 負(fù)責(zé)對(duì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理人員的資格認(rèn)可； 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告做出評(píng)審結(jié)論并報(bào)風(fēng)險(xiǎn)管 理委員會(huì)主任批準(zhǔn)。 二級(jí) RO 系統(tǒng) 軟水器 一級(jí) RO系統(tǒng) 中間水箱 w 副 組 生產(chǎn)總監(jiān) 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)生產(chǎn)、設(shè)施、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告審核。 w 長(zhǎng) 組 員 質(zhì)量受權(quán)人 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 批準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。 質(zhì)量部經(jīng)理 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)檢驗(yàn)、質(zhì)量管

4、理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告審核。 物供部經(jīng)理 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)涉及物料系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告審核。 工程運(yùn)行主 管 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)設(shè)施、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告起草 生產(chǎn)部經(jīng)理 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)涉及生產(chǎn)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告審核。 QA 主管 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告審核。 質(zhì)量工程師 參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告歸檔。 5.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別描述表 序號(hào) 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 風(fēng)險(xiǎn)描述 1 原水水質(zhì) 水質(zhì)不達(dá)飲用水標(biāo)準(zhǔn) 2 原水供水量 供水量不足，供水壓力不足 w 3 原水儲(chǔ)罐 容量不足 4 原水泵 揚(yáng)程及流量不足 5 原水換熱器 熱交換能力不足 6 英砂過(guò)濾器 堵塞或損壞 7 活性炭

5、過(guò)濾器 活性炭過(guò)濾器損壞 8 軟化器 再生故障或泄露 9 RO 送水泵 揚(yáng)程及流量不足，壓力不穩(wěn) 10 RO 前保安過(guò)濾器 過(guò)濾精度不夠，濾芯破損泄漏 11 RO 前換熱器 熱交換能力不足 12 RO 反滲透膜 損壞、長(zhǎng)期使用或長(zhǎng)時(shí)間放置后染菌 13 純化水儲(chǔ)罐容積 容量不足 14 純化水儲(chǔ)罐液位計(jì) 儲(chǔ)罐液位過(guò)低或過(guò)高溢出 15 純化水儲(chǔ)罐溫度 儲(chǔ)罐溫度過(guò)低或過(guò)高 16 純化水儲(chǔ)罐呼吸器 堵塞、破損，材質(zhì)不符合要求 17 噴啉裝置 噴頭不轉(zhuǎn) 18 純化水泵 流量或揚(yáng)程不足 19 純化水管道材質(zhì) 非不銹鋼，導(dǎo)致管道生銹 20 純化水循環(huán)水泵 電機(jī)損壞 21 管路水平傾斜安裝 水平傾斜安裝不合理

6、22 純化水閥門(mén)材質(zhì)結(jié)構(gòu)規(guī)格 材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、規(guī)格不合理 w 23 管路密封性 密封不 24 管路清潔 清潔不到位 25 管路消毒 消毒不到位 26 管路換熱器 換熱能力不足 27 紫外燈火菌裝置 燈管損壞、壽命到期 28 精密過(guò)濾器 濾芯損壞或堵塞 29 電導(dǎo)率儀 電導(dǎo)率測(cè)量數(shù)值發(fā)生偏差 30 流量計(jì) 浮子脫落 31 儀器儀表 未校驗(yàn)或失準(zhǔn) 32 人員 未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位 33 文件 管理文件或操作文件未制訂或不全 w 6.風(fēng)險(xiǎn)分析及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 6.1 風(fēng)險(xiǎn)分析 根據(jù)公司質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)程(MS 09-033 )，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)。 6.1.1 按重程度分類(lèi)，測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)的潛在后果，主要針對(duì)可能危害

7、產(chǎn)品質(zhì)量、患者健康及 數(shù)據(jù)完整性的影響。 重程度(S):分為四個(gè)等級(jí)，如下： 重程度(S) 描述 關(guān)鍵 直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此 風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)品不能使用；直接影響 GMP 原則，危害產(chǎn)品生產(chǎn)活動(dòng) 咼(3) 直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此 風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)品召回或退回；不符合 GMP 原則，可能引起檢查或?qū)徲?jì)中產(chǎn) 生偏差 中 盡管不存在對(duì)產(chǎn)品或數(shù)據(jù)的相關(guān)影響，但仍間接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與 質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性；此風(fēng)險(xiǎn)可能造成資源的極度浪費(fèi)或 對(duì)企業(yè)形象產(chǎn)生較壞影響 低 盡管此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)不對(duì)產(chǎn)品或數(shù)據(jù)產(chǎn)生最終影

8、響，但對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì) 量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產(chǎn)生較小影響 6.1.2 按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性程度劃分：根據(jù)所評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的復(fù)雜性知識(shí)或其他目標(biāo)數(shù) 據(jù)，可獲得可能性的數(shù)值。 可能性程度(P)：分為四個(gè)等級(jí)，如下： 可能性(P) 描述 w 極高 極易發(fā)生，如：復(fù)雜手工操作中的人為失誤 咼(3) 偶爾發(fā)生，如：簡(jiǎn)單手工操作中因習(xí)慣造成的人為失誤 w 中 很少發(fā)生，如：需要初始配置或調(diào)整的自動(dòng)化操作失敗 低 發(fā)生可能性極低， 如：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備進(jìn)行的自動(dòng)化操作失敗 6.1.3 可檢測(cè)性（D）:在潛在風(fēng)險(xiǎn)造成危害前，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的可能性，定義如下: 可檢測(cè)性 （D） 描述 極低 不存在能夠檢測(cè)到

9、錯(cuò)誤的機(jī)制 低 通過(guò)期性手動(dòng)控制可檢測(cè)到錯(cuò)誤 中 通過(guò)應(yīng)用于每批的常規(guī)手動(dòng)控制或分析可檢測(cè)到錯(cuò)誤 高(1) 自動(dòng)控制裝置到位，檢測(cè)錯(cuò)誤（例：警報(bào)）或錯(cuò)誤明顯（例：錯(cuò)誤導(dǎo)致不能繼續(xù) 進(jìn)入下一階段工藝） 6.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的重性、可能性和可檢測(cè)性，從而確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)。采用 RPN （風(fēng)險(xiǎn) 優(yōu)先系數(shù)）進(jìn)行計(jì)算，將重程度、可能性及可檢測(cè)性三種因素的分值相乘獲得風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先 系數(shù)（RPN=S XPXD）。 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 描述 RPN 16 或 重程度=4 高風(fēng)險(xiǎn)水平 此為不可接受風(fēng)險(xiǎn)。必須盡快采用控制措施，通過(guò)提高 可檢測(cè)性及降低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性來(lái)降低最終風(fēng)險(xiǎn)水 平。 對(duì)米用控制措施進(jìn)行驗(yàn)證或確

10、認(rèn)，控制措施可靠性 的證據(jù)，并監(jiān)督執(zhí)行。重程度分值為 4 導(dǎo)致的高風(fēng)險(xiǎn)水 平，必須將其降低至 RPN RPN 8 中等風(fēng)險(xiǎn)水平 此風(fēng)險(xiǎn)要求采用控制措施。所采用的措施可以是規(guī)程或 技術(shù)措施，但也應(yīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證或確認(rèn)。 RPN 7 低風(fēng)險(xiǎn)水平 此風(fēng)險(xiǎn)水平為可接受，無(wú)需采用額外的控制措施。 7.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及控制: 7.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果w 項(xiàng) 目 風(fēng)險(xiǎn)源 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的失敗模式 風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的 后果 重性 S 可能 性 P 檢測(cè) 性 D RP N 值 消除降低風(fēng)險(xiǎn)的措施 采取消除降低風(fēng)險(xiǎn)的措施 后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估 是否引 入新的 風(fēng)險(xiǎn) 重性 S 可能 性 P 檢測(cè) 性 D RP N 值 過(guò)濾器英砂使用 定期檢測(cè)

11、原水質(zhì)量 1 原水水 質(zhì) 水質(zhì)不達(dá)飲用水標(biāo)準(zhǔn) 期限縮短，進(jìn)入 活性炭過(guò)濾器的 3 3 2 18 3 1 2 6 否 水質(zhì)下降 2 原水供 水量 供水量不足，供水壓力 不足 用水量不足 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否 3 原水儲(chǔ) 罐 容量不足 車(chē)間用水量不足 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否 4 原水泵 揚(yáng)程及流量不足 原水供水壓力不 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否 w 足 5 原水換 熱器 熱交換能力不足 影響制水水溫 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否 6 英砂過(guò) 濾器 堵塞或損壞 英砂進(jìn)入活性炭 過(guò)濾器中，降低 活性炭過(guò)濾器效 果，也可能損壞 閥門(mén) 3 2 2 1

12、2 定期檢修或更換相關(guān)設(shè)備 2 2 1 4 否 7 活性炭 過(guò)濾器 活性炭過(guò)濾器損壞 活性炭進(jìn)入軟化 器中，使軟化器 不能正常工作 3 2 2 12 定期檢修或更換相關(guān)設(shè)備 2 2 1 4 否 8 軟化器 再生故障或泄露 影響一級(jí)水質(zhì)， 未經(jīng)軟化的水進(jìn) 入一級(jí)反滲透 4 2 2 16 定期檢修或更換相關(guān)設(shè)備 3 2 1 6 否 w 膜，使一級(jí)水不 合格，也可能損 壞一級(jí)膜或一級(jí) 泵。 9 RO 送 水泵 揚(yáng)程及流量不足，壓力 不穩(wěn) 影響一級(jí)水質(zhì)， 也可能損壞一級(jí) 膜 4 2 2 16 定期檢修或更換相關(guān)設(shè)備 3 2 1 6 否 10 RO 前 保安過(guò) 濾器 過(guò)濾精度不夠，濾芯破 損泄漏 過(guò)濾精

13、度不夠， 濾芯破損泄漏 4 2 1 8 定期檢查更換 3 2 1 6 否 11 RO 前 換熱器 熱交換能力不足 熱交換能力不足 4 2 1 8 檢查換熱器的熱交換能力 3 2 1 6 否 12 RO 反 損壞、長(zhǎng)期使用或長(zhǎng)時(shí) 影響純水質(zhì)量 4 2 2 16 定期檢查、更換、消毒 3 2 1 6 否 w 滲透膜 間放置后染菌 純化水 13 儲(chǔ)罐容 容量不足 影響使用 3 2 1 6 / 3 2 1 6 否 積 14 純化水 儲(chǔ)罐液 位計(jì) 儲(chǔ)罐液位過(guò)低或過(guò)高溢 出 影響儲(chǔ)存 2 1 2 4 / 2 1 2 4 否 15 純化水 儲(chǔ)罐溫 度 儲(chǔ)罐溫度過(guò)低或過(guò)高 影響純水儲(chǔ)存和 消毒效果 3 3 1

14、 9 日常運(yùn)行及巴氏消毒中檢 查儲(chǔ)罐溫度 3 1 1 3 否 16 純化水 儲(chǔ)罐呼 吸器 堵塞、破損，材質(zhì)不符 合要求 影響純水儲(chǔ)存質(zhì) 量 3 1 2 6 / 3 1 2 6 否 17 噴啉裝 噴頭不轉(zhuǎn) 儲(chǔ)水罐清洗不徹 3 3 1 9 檢修或更換 3 2 1 6 否 w 置 底 18 純化水 泵 流量或揚(yáng)程不足 影響用水點(diǎn)水壓 3 3 2 12 檢查水泵參數(shù) 3 1 2 6 否 19 純化水 管道材 質(zhì) 非不銹鋼，導(dǎo)致管道生 銹 影響純水質(zhì)量 3 3 2 12 檢查管道材質(zhì) 3 1 2 6 否 20 純化水 循環(huán)水 泵 電機(jī)損壞 影響純水循環(huán) 3 3 2 12 定期維修或更換 3 1 2 6

15、否 21 管路水 平傾斜 安裝 水平傾斜安裝不合理 影響水流 3 2 1 6 / 3 2 1 6 否 22 純化水 閥門(mén)材 材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、規(guī)格不合 理 影響純水質(zhì)量 3 3 1 9 檢查，確認(rèn)閥門(mén)材質(zhì)、規(guī) 格、結(jié)構(gòu) 3 2 1 6 否 w 質(zhì)結(jié)構(gòu) 規(guī)格 23 管路密 封性 密封不 漏水，影響水質(zhì) 3 3 1 9 定期檢查、修復(fù) 3 2 1 6 否 24 管路清 潔 清潔不到位 影響純化水質(zhì)量 3 3 1 9 定期檢查，清潔 3 2 1 6 否 25 管路消 毒 消毒不到位 純化水含菌量超 標(biāo) 3 3 1 9 檢查巴氏消毒運(yùn)行是否正 常，并進(jìn)行確認(rèn) 3 2 1 6 否 26 管路換 熱器 換熱能力

16、不足 循環(huán)或火菌溫度 不足 3 3 1 9 檢查換熱能力 3 2 1 6 否 27 紫外燈 火菌裝 置 燈管損壞、壽命到期 無(wú)法火菌使純化 水菌落超標(biāo) 3 3 1 9 觀察電流等相關(guān)數(shù)據(jù)，定 期更換 3 2 1 6 否 28 精密過(guò) 濾芯損壞或堵塞 使純化水雜質(zhì)增 3 3 1 9 更換 3 2 1 6 否 w 濾器 加 29 電導(dǎo)率 儀 電導(dǎo)率測(cè)量數(shù)值發(fā)生偏 差 純化水質(zhì)量下降 3 3 1 9 更換或校驗(yàn) 3 2 1 6 否 成品水電導(dǎo)率儀損壞或 因其它原因未工作 不合格水進(jìn)入儲(chǔ) 水罐，影響產(chǎn)品 質(zhì)量 3 3 1 9 安裝報(bào)警裝置 3 2 1 6 否 30 流里計(jì) 浮子脫落 無(wú)法檢測(cè)流量 3

17、3 1 9 檢修或更換 3 2 1 6 否 31 儀器儀 表 未校驗(yàn)或失準(zhǔn) 影響控制參數(shù)準(zhǔn) 確性 3 3 1 9 定期檢查、校驗(yàn)確認(rèn)在有 效期 3 2 1 6 否 32 人員 未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位 操作失誤，影響 潔凈區(qū)潔凈度 3 2 2 12 加強(qiáng)人員培訓(xùn)并考核、評(píng) 估 2 1 2 4 否 33 文件 管理文件或操作文件未 制訂或不全 操作隨意或失 誤，影響潔凈區(qū) 潔凈度， 3 2 2 12 檢查文件系統(tǒng)，修訂完善 文件 2 1 2 4 否 w 經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、分析共找出 33 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，其中 25 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)或中等風(fēng)險(xiǎn)，因此需要對(duì)此 措施；其余 8 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，可直接接受。25

18、個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)采取相應(yīng)降低或消除風(fēng)險(xiǎn)的 w 7.2 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施 序號(hào) 風(fēng)險(xiǎn)降低或消除措施 責(zé)任部門(mén) 責(zé)任人 1 定期檢測(cè)原水質(zhì)量 質(zhì)量部 邵元生 2 定期檢修或更換英砂過(guò)濾器 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 3 定期檢修或更換活性炭過(guò)濾器 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 4 定期檢修或更換軟化器 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 5 定期檢修或更換 RO 送水泵 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 6 定期檢修或更換 RO 前保安過(guò)濾器 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 7 定期檢查 RO 前換熱器 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 8 定期檢查、更換 RO 膜，并定期消毒 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 9 巴氏消毒過(guò)程檢測(cè)純化水儲(chǔ)罐溫度 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 10 定期檢查或更換純化水儲(chǔ)罐噴淋頭 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 11 檢查純化水送水泵參數(shù) 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 12 檢查純化水管道材質(zhì)確保符合要求 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 13 定期維修或更換純化水循環(huán)泵 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 14 檢查，確認(rèn)閥門(mén)材質(zhì)、規(guī)格、結(jié)構(gòu)以及完好性 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 15 定期檢查、修復(fù)純化水管路，確保無(wú)漏水 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 16 定期對(duì)純化水管路進(jìn)行清潔 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 17 對(duì)巴氏消毒運(yùn)行是否正常進(jìn)行確認(rèn) 工程部 俱遠(yuǎn)會(huì) 18 檢查