美麗華阿斯利康AECOD現(xiàn)狀及診

1、美麗華阿斯利康AECOD現(xiàn)狀及診目錄目錄AECOPD 概況概況糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用霧化吸入激素在AECOPD中的療效l2007年GOLD定義1：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰在基礎水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療l2007年中國COPD診治指南定義2 ：AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 1 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Pr

2、evention of COPD (Update 2007)2 中華結核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-17lAECOPD最常見的原因是：支氣管樹感染空氣污染l大約有1/3的急性加重患者找不到確切原因Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)AECOPDAECOPD的常見原因的常見原因巨噬細胞巨噬細胞TNF-IL-8IL-8LTB4細菌細菌 病毒病毒 非感染性物質(zhì)非感染性物質(zhì)上皮細胞上皮細胞中性粒細胞中性粒細胞AECOPDAECOPD的炎癥反應的炎癥反應氣道炎癥反應進

3、一步放大Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)lCOPD患者每年急性加重平均次數(shù)次/年（3-8次/年） ，為頻繁加重者；平均加重次數(shù)次/年(0-2次/年)，為非頻繁加重者，頻繁加重患者需住院治療的比例顯著高于非頻繁加重者（43%比11%）lAECOPD 是患者死亡的最主要原因，住院死亡率為1124%. lAECOPD估計可導致每年11萬人死亡, 50萬人住院,180億美元的花費Anzueto A,et al. American Thoracic Societ 2007,

4、 4:554-564 AECOPD患者多數(shù)是老年人患者多數(shù)是老年人*數(shù)據(jù)來源 病例調(diào)查表 病人基本信息(病人病人%)樣本量：所有做了肺功能檢查的樣本n=3050平均年齡（歲）平均年齡（歲）68.0 68.3 70.6 68.7 中位數(shù)（歲）中位數(shù)（歲）69.8 69.6 71.8 69.2 全國住院AECOPD患者治療狀況調(diào)研報告一項對9026例住院AECOPD患者治療狀況的全國調(diào)查報告顯示，AECOPD患者平均年齡在68歲左右COPDCOPD病史越長，每年發(fā)生急性加重次數(shù)越多病史越長，每年發(fā)生急性加重次數(shù)越多 加重次數(shù)加重次數(shù)1年以內(nèi)年以內(nèi)2-5年年6-10年年10年以上年以上1次及以下次及

5、以下52.5%42.1%35.1%30.0%2-3次次33.0%46.7%50.5%52.4%4-5次次6.5%6.0%9.4%11.6%5次以上次以上2.5%1.4%2.7%3.5%平均（次平均（次/年年）1.8 2.0 2.3 2.5 加重次加重次數(shù)（次數(shù)（次/年年） 11 2 2樣本量：所有樣本n=9026*數(shù)據(jù)來源:病例調(diào)查表（ Q2/Q15）一項對9026例住院AECOPD患者治療狀況的全國調(diào)查報告顯示，患COPD年限越長，每年加重的次數(shù)越頻繁全國住院AECOPD患者治療狀況調(diào)研報告SGRO ：St Georges呼吸問卷。評分分數(shù)越高，生活質(zhì)量越差 Anzueto A,et al.

6、 American Thoracic Societ 2007, 4:554-564 Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13加重頻度與生活質(zhì)量系數(shù)之間的關系入選101例中重度急性加重COPD患者，進行了為期年的研究，研究期間，患者有504次加重，記錄每天早上呼氣峰流速和癥狀的變化。評估患者生活質(zhì)量1009080706050403020100SGRQ score總計 癥狀 活動 其他方面影響0-2 次加重次加重/年年3-8 次加重次加重/年年*lAECOPD的常見原因有感染和非感染性因素l患COPD病史越長，每年加重的次數(shù)越頻繁lCOP

7、D頻繁加重嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并顯著提高患者的死亡率目錄目錄AECOPD 概況概況糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用中的作用霧化吸入激素在霧化吸入激素在AECOPD中的療效中的療效20072007年年GOLDGOLD推薦推薦AECOPDAECOPD的主要治療方案：的主要治療方案： 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗生素應用抗生素應用 機械通氣機械通氣 其他治療措施其他治療措施 AECOPDAECOPD的治療策略的治療策略Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Upd

8、ate 2007)l2007年GOLD指出“吸入支氣管舒張劑 (特別是吸入2-激動劑加用或不加用抗膽堿能藥)和口服糖皮質(zhì)激素是有效治療COPD急性加重的手段 (證據(jù)A)”Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)l減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌物亢進l上調(diào)2腎上腺受體激動劑的敏感性l降低氣道高反應性l減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長患者生命中國誤診學雜志。2008；8（6）：1310-1311陳剛等。中華結核和呼吸雜志。2008；31（8）：577-580口服糖皮質(zhì)激素

9、能顯著改善口服糖皮質(zhì)激素能顯著改善AECOPDAECOPD患者的肺功能患者的肺功能該研究為隨機雙盲、對照研究，入選130例AECOPD患者，隨機分為：口服激素治療7天組（n=44）、口服激素治療14天組（n=43）和安慰劑組（n=43），同時給予支氣管舒張劑、吸氧等治療，評估激素治療組和安慰劑組患者的肺功能兩組患者治療前后的呼氣峰流速（PEF）兩組患者治療前后的第一秒用力呼氣容積(FEV1)*口服激素組與安慰劑組比較，糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(GS) (GS) 宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，建議口服潑尼松使用糖皮質(zhì)激素，建議口服潑尼松3

10、0-40mg/30-40mg/日，日，連續(xù)連續(xù)7-107-10天天, ,也可以靜脈給予甲潑尼龍（也可以靜脈給予甲潑尼龍（40mg/40mg/日）日）, 3-5, 3-5天后改為口服。延長給藥時間不能增天后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，相反會使副作用增加。加療效，相反會使副作用增加。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療AECOPDAECOPD的具體方案的具體方案l一項隨機對照試驗meta分析評估了口服和靜脈用皮質(zhì)激素對AECOPD病人的

11、療效和安全性1l安全性結果顯示：與安慰劑相比，口服和靜脈皮質(zhì)激素副作用的危險性升高藥物相關副作用 (OR: 2.29) 1高血糖癥 (OR: 5.48) 1體重增加2食欲增加2失眠21. Wood-Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;1:CD001288 Aaron SD, et al. N Engl J Med. 2003;2618-25.療效療效不良反應不良反應全身激素治療全身激素治療AECOPDl2007年GOLD指出：霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素治療非酸中毒性急性加重COPD，并可顯著降低如高血

12、糖等并發(fā)癥的發(fā)生率Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)l經(jīng)典機制經(jīng)典機制基因組機制基因組機制(genomic mechanism)(genomic mechanism)胞內(nèi)受體胞內(nèi)受體( (intracellular glucocorticoid receptor, iGR)iGR)需要數(shù)日或周起效需要數(shù)日或周起效, , 可持續(xù)控制氣道炎癥可持續(xù)控制氣道炎癥. .l非經(jīng)典機制非經(jīng)典機制非基因組機制非基因組機制(non-genomic me-(non-genomic m

13、e-chanism)chanism)膜受體膜受體( (membrane glucocorticoid receptor, mGRmGR) )介導的特異性介導的特異性作用作用快速起效快速起效, , 可在短時間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難可在短時間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難 等癥狀等癥狀. .目錄目錄AECOPD 概況概況糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用中的作用霧化吸入激素在霧化吸入激素在AECOPD中的療效中的療效Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7比較霧化吸入布地奈德混懸液和全身用皮質(zhì)激素對需要住院的COPD急性加重患者的治療作用，評估其療效和

14、安全性Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7. l隨機單盲的前瞻性試驗l入選患者：159例確診AECOPD的患者，急性加重為II級，住院10天入選前一個月內(nèi)無COPD急性加重，且未使用全身皮質(zhì)激素l給藥方案：單用支氣管舒張劑組（單用BD組，n=53）l霧化沙丁胺醇（2.5 mg qid）和溴化異丙托品 （0.5 mg qid）支氣管舒張劑全身皮質(zhì)激素組（BD+PRED組，n=53）lBD+靜脈注射甲基強的松龍（PRED）（40 mg）支氣管舒張劑吸入皮質(zhì)激素組（BD+BUD組，n=53）lBD+霧化吸入布地奈德（BUD）（1500 g qid）Eur Respir

15、 J. 2007 Apr;29(4):660-7l療效評估肺功能檢測動脈血氣分析l安全性分析 全血細胞計數(shù)延遲出院情況 (15 天)出院后1 月內(nèi)（含1月）的急性加重發(fā)生率出院后1 月內(nèi)（含1月）的再入院率Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7單用 BD (n=39)BD + PRED (n=40)BD + BUD (n=42)患者10天后的出院率 （%）5450504545患者15天后的出院率 （%）1010107 7出院1月內(nèi)的急性加重人數(shù)1489出院1月內(nèi)的急性加重再入院人數(shù)84 45 5BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.E

16、ur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的FEV1 時間曲線*與單用BD相比，BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的PaO2 時間曲線*BD+PRED與單用BD相比，*BD+BUD與單用BD相比，*BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強的松龍.Eur Respir J. 2007 A

17、pr;29(4):660-7三組患者治療前后的血糖 時間曲線*單用BD和BD+BUD與BD+PRED相比，l霧化吸入布地奈德對AECOPD的治療作用，與使用全身糖皮質(zhì)激素相當肺功能和動脈血氣分析參數(shù)l使用全身皮質(zhì)激素組和霧化吸入皮質(zhì)激素組之間無差異l使用皮質(zhì)激素組較單用支氣管舒張劑組有顯著改善l霧化吸入布地奈德的高血糖發(fā)生率低于靜脈用強的松龍使用全身皮質(zhì)激素的患者血糖呈現(xiàn)上升趨勢l霧化吸入布地奈德可替代靜脈用激素治療AECOPDEur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):698-7

18、03 Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):698-703 治療分組和給藥方案*：霧化激素治療組（n=71）布地奈德混懸液+吸入布地奈德+口服安慰劑2mg 霧化吸入 q6h+口服安慰劑 3d，隨后2,000g/d 吸入+口服安慰劑7d口服激素治療組（n=62）潑尼松龍+霧化混懸液安慰劑+吸入安慰劑30mg 口服 bid +霧化吸入 bid 3d，隨后40mg 口服+吸入7d安慰劑組（n=66）霧化混懸液安慰劑+吸入安慰劑+口服安慰劑霧化吸入+口服3d，隨后吸入+口服7d*199例急性加重COPD并需要入院治療的患者隨機分組，所有患者均給予標準

19、治療，如支氣管舒張劑、平喘藥、氧療、抗生素等。主要終點是評估治療后3體后的FEV1的變化研究設計研究設計Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):698-703 研究結果：研究結果：霧化吸入布地奈德組與口服激素組均能霧化吸入布地奈德組與口服激素組均能顯著改善肺功能，但口服激素的高血糖發(fā)生率更高顯著改善肺功能，但口服激素的高血糖發(fā)生率更高霧化激素治療組（n=71）口服激素治療組（n=62）安慰劑組（n=66）治療3天后的FEV1與安慰劑組相比，多0.10L與安慰劑組相比，多0.16L治療3天后平均FEV194%94%85%高血糖發(fā)生率2%10%0A

20、m J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):698-703 霧化吸入布地奈德和口服激素均可顯著改善AECOPD患者的肺功能霧化吸入布地奈德的高血糖發(fā)生率低于口服激素霧化吸入布地奈德可替代口服激素治療AECOPD研究結論研究結論AECOPD患者使用吸入激素的比例最高患者使用吸入激素的比例最高n=8538進行霧化治療的方式進行霧化治療的方式樣本量：所有樣本n=9026*數(shù)據(jù)來源:病例調(diào)查表（ Q8）布地奈德氣霧劑布地奈德混懸液必可酮輔舒酮平均次數(shù)(次/天)2.22.22.52.2平均天數(shù)(天)991013一項對9026例住院AECOPD患者治療狀況的全國調(diào)查報告顯示，使用吸入激素/霧化治療的患者達94