燃氣經營許可證申請表

1、燃氣經營許可證申請表企業(yè)名稱（公章） 申請日期： 年 月 日深圳市住房和建設局 制申請承諾本人 （法定代表人），身份證號為 鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的燃氣企業(yè)經營許可證申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿承擔由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）：年 月 日填 寫 說 明一、申請人應當如實填寫，并對所填寫內容的真實性負責；二、表格內容采用宋體且不小于五號字填寫，并使用A4紙打印；三、申辦企業(yè)名稱應與營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、所填寫的名稱、地址應當使用全稱，表格內數字使用阿拉伯

2、數字填寫，日期使用公歷。五、附報材料：（一）建設主管部門核發(fā)的燃氣場站建設項目竣工驗收備案回執(zhí)（在市建設主管部門備案的項目不需提交，只需在申請表中填寫相應的項目竣工驗收備案年度序號；在區(qū)建設主管門備案的項目需要提交）；按規(guī)定無須辦理施工許可證的，提交立項、規(guī)劃批復，環(huán)保驗收意見，防雷檢測及建設單位組織驗收的相關證明材料（復印件各1份）；（二）與氣源供應單位簽訂的供氣協議（復印件1份）；（三）企業(yè)技術負責人和安全負責人的身份證、任職文件、職稱證書和勞動合同；主要負責人（企業(yè)法定代表人、董事長和總經理）和安全負責人還應提交安全考核合格證明（安全負責人、技術負責人必須是本企業(yè)的專職專業(yè)人員）（復印件

3、各1份）；（四）專業(yè)技術人員身份證、職稱證書和勞動合同；安全生產管理人員的身份證、安全考核合格證明和勞動合同；操作人員和搶險搶修人員的身份證、特種設備作業(yè)人員證和勞動合同（復印件各1份）；（五）場站總平面布置圖（竣工圖）及工藝流程圖（竣工圖）（復印件各1份）；（六）場站設備設施及安全附件（含儲存、運行、安全、搶險、維修、氣質檢測等）檢驗證書（復印件各1份）；（七）企業(yè)管理規(guī)章制度（含儲存、運輸、供應、設備、搶險、維修等安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，事故應急預案，供應保障應急預案，氣質管理制度，員工教育培訓制度和用戶管理制度）（復印件1份）；（八）有資質的安全評價機構出具的安全評價報告（復印件1份

4、）。以下材料可不提供紙質件，在申請表相應欄目填寫證照號碼：（九）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；（十）辦公場所證明(企業(yè)住所房屋產權證明或租賃合同)；（十一）企業(yè)安全負責人、技術負責人、專業(yè)技術人員、安全生產管理人員、操作人員和搶維修人員的社保證明（申報日期前最近三個月的社會證明；簽訂勞動合同未滿三個月的，提供最近一個月的社保證明。）；（十二）按規(guī)定無須辦理施工許可證的場站提交消防驗收意見。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機構代碼企業(yè)住所企業(yè)注冊資本營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型成立時間法定代表人電話服務電話傳真申辦聯系人聯系電話自有房屋產權證號租賃房屋租賃合同號燃氣種類天然氣液化石油氣 其他：申報場站數量座總儲存能力m3

5、是否需要郵寄辦理結果是否郵寄地址收件人聯系電話企業(yè)簡介注：選擇郵寄辦理結果的，郵資到付，請確保郵寄信息準確無誤。企業(yè)人員概況1.負責人項目姓名職稱是否經安全考核合格職務身份證號社保電腦號法定代表人是董事長是主要負責人是安全負責人是技術負責人注：帶項無需填寫，前四個負責人應經過安全考核合格。2.專業(yè)技術人員序號姓名職稱專業(yè)身份證號社保電腦號注：1.安全負責人、技術負責人應為本企業(yè)的專職專業(yè)技術人員，其相應職稱和專業(yè)應在本表中填寫；2.人員數量超過表格所列的，可在表格中自行增加。3.安全生產管理人員序號姓名職稱是否經安全考核合格身份證號社保電腦號是是是是是是是注：1.人員數量超過表格所列的，可在表格中自行增加；2.安全生產管理人員必須經過安全考核合格。4.操作及搶維修人員序號姓名崗位身份證號社保電腦號特種設備作業(yè)人員證號注：1.人員數量超過表格所列的，可在表格中自行增加；2.“崗位”應填“操作”或“搶維修”。場站基本情況場站名稱場站地址項目竣工驗收備案年度序號場站坐標x1x2x3x4y1y2y3y4場站類型接收站儲存站儲配站充裝站LNG汽車加氣站CNG汽車加氣站 其他：用地種類自有房屋產權號租用租賃合同號符合防火要求的消防驗收意見書編號開工日期年 月 日竣工日期年 月 日設計單位施工（安裝）單位燃氣來源供氣能力（噸/月）安評機構儲罐資料總容積m3安裝形式地上罐半地下罐地下罐場站簡介注