愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目資助申請書(I)

1、編號： 愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目資助申請書愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目組：我是_（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有先天性心臟病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費用，現(xiàn)向愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護人，我們充分了解先天性心臟病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，愛佑慈善基金會只在手術(shù)費用上給予我們資助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家

2、屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，愛佑慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。監(jiān)護人：_（簽字）2O 年 月 日注：患者填寫申請表后需要提供以下資料：（1）家庭成員身份證、戶口本復(fù)印件；未上戶口的新生兒，需提供出生證明。（2）城鎮(zhèn)戶口患兒屬低保家庭，需提供低保證復(fù)印件。本申報書的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項目救助。編號：愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目資助申請審核評估表一、基礎(chǔ)資料患者姓名性 別出生年月民族聯(lián)系方式家庭地址監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系戶籍類型身份證號碼家庭成員姓名與患兒關(guān)系年

3、齡職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)（工人、職員、教師、公務(wù)員、個體工商戶、務(wù)農(nóng)、外出打工、無業(yè)、無勞動能力、其他）本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔(dān)因虛報而引起的法律責(zé)任。申請人簽字：申請日期： 年 月 日村委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見（農(nóng)村患兒）：村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核意見（家庭情況是否屬實）20 年 月 日 20 年 月 日（ 蓋 章 ） （ 蓋 章 ）居委會、街道辦事處審核意見（城鎮(zhèn)患兒）居委會、街道辦事處審核意見（家庭情況是否屬實） 20 年 月 日 20 年 月 日（ 蓋章 ） （ 蓋章 ）注：此表須附有由監(jiān)護人或村委會、居委會提供的患兒家庭情況書面說明，須經(jīng)村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/居委會、街道辦事處審核同意、蓋章有效。家庭情況簡介一、 家庭經(jīng)濟收入來源：二、 支出情況：本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔(dān)因虛報引起的法律責(zé)任。申請人簽字：證明人簽名： 身份證： 電話： 地 址： 證明人簽名： 身份證： 電話： 地 址： 證明人簽名： 身份證： 電話： 地 址： （注：三位證明人信息不完整，會影響審核結(jié)果） 時間：20 年 月 日家庭困難情況自述 監(jiān)護人簽字： 年 月 日注：家庭困難情況自述填寫要求： 1.由監(jiān)護人手寫。不會寫字者可找人代寫，但需代筆