廣東省排污許可證申請表

1、廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度°中心位置緯度°地 址 聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、新建項目； 2、現(xiàn)有項目； 3、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他文檔可自由編輯打印二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸

2、/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物顆粒物年年年年年備 注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點(diǎn)位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間五、申請單位需附相

3、關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件2. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)批復(fù)文件3污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）4排放污染物申報登記統(tǒng)計表5建設(shè)項目試生產(chǎn)（運(yùn)行）批復(fù)文件6申請單位組織機(jī)構(gòu)代碼證7工商營業(yè)執(zhí)照或申請單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書等合法經(jīng)營資質(zhì)證件8施工過程中使用可能產(chǎn)生噪聲污染的機(jī)械設(shè)備清單9噪聲污染防治方案10從事建筑施工的規(guī)劃許可證11其他備注：1、以上材料可提供復(fù)印件。2、屬第一次申領(lǐng)排污許可證的新建、改建、擴(kuò)建、遷建單位可不提供第三項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日主辦部門意見許可證編號許可證

4、有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）年 月 日廣東省排污許可證變更申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)排污許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度°中心位置緯度°通信地址 聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、現(xiàn)有項目； 2、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）主要變更內(nèi)容和原因（可另附頁填報）二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排

5、污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物顆粒物年年年年年備 注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請

6、單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點(diǎn)位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件2. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收批復(fù)文件3污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）4排放污染物申報登記統(tǒng)計表5建設(shè)項目試生產(chǎn)（運(yùn)行）批復(fù)文件6其他備注：以上材料可提供復(fù)印件，現(xiàn)有項目變更可不提供1、2、5項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見變更后許可證編號變更后有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章）

7、 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日廣東省排污許可證年度審核申請審批表單位名稱(公章)地 址排污許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼排污申報登記代碼法定代表人聯(lián)系電話環(huán)保聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證有效期限 年 月 日至 年 月 日主辦部門意見經(jīng)辦人簽名： 部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日項目審核內(nèi)容審核意見總量核查污染物超總量情況減排工作要求及落實(shí)情況現(xiàn)場檢查情況有無非法擴(kuò)建污染防治情況排污口是否規(guī)范化在線監(jiān)控建設(shè)和運(yùn)行情況運(yùn)行臺帳建立情況其他情況環(huán)保部門監(jiān)測情況廢水廢氣噪聲監(jiān)測頻次其中：超標(biāo)次數(shù)最高超標(biāo)因子及倍數(shù)處罰投訴情況環(huán)境違法行為處罰情況投訴內(nèi)容及處理情

8、況其他排污費(fèi)繳納情況清潔生產(chǎn)落實(shí)情況限期整改、限期治理情況（時間、內(nèi)容、完成情況）申請單位需附相關(guān)材料：1、污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）；2、排污許可證正（副）本；3、其他 。 申請單位（蓋章）廣東省排污許可證換證申請表 一、 申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)排污許可證編號原許可證有效期限 年 月 至 年 月組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度°中心位置緯度°地 址 聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、現(xiàn)有項目； 2、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）廢

9、氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物顆粒物年年年年年備 注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點(diǎn)位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1換證當(dāng)年度的廣東省排污許可證年