腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向

1、關于腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向第一頁，共28頁幻燈片主要內容主要內容 腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展 功能保留性腫瘤外科功能保留性腫瘤外科 多學科綜合治療多學科綜合治療 腫瘤微創(chuàng)外科治療腫瘤微創(chuàng)外科治療 第二頁，共28頁幻燈片腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前約在公元前1600年，古埃及已有手術切除腫瘤的記載。我國東漢時年，古埃及已有手術切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術治療內臟腫瘤，代華佗首創(chuàng)手術治療內臟腫瘤，三國志三國志華佗傳華佗傳有載：有載：“若病結積在若病結積在內，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉

2、死，無所知，因內，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，?！惫呤兰o，我國也有公元七世紀，我國也有切除腫瘤的記載，切除腫瘤的記載，晉書晉書有云：有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術切除腫瘤始于但現(xiàn)代外科手術切除腫瘤始于1809年，年，McDowell為一婦女切除了為一婦女切除了10.2公斤公斤重的卵巢腫瘤，術后病人生存了重的卵巢腫瘤，術后病人生存了30年。年。 第三頁，共28頁幻燈片腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展時間（年）時間（年）報道者報道者內容內容18

3、09McDowell巨大卵巢腫瘤切除巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應用消炎抗菌藥物的臨床應用18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直腸癌切除直腸癌切除1880sKocher甲狀腺切除甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術乳腺癌根治術1891Lcke肝惡性腫瘤切除肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術前列腺癌根治術現(xiàn)代腫瘤外科及其相關技術發(fā)展紀要現(xiàn)代腫瘤外科及其相關技術發(fā)展紀要第四頁，共28頁

4、幻燈片近二十年來，隨著顯微外科技術、微近二十年來，隨著顯微外科技術、微創(chuàng)外科技術、麻醉水平提高及抗菌藥物的創(chuàng)外科技術、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應用，使腫瘤外科更進一步發(fā)展，除廣泛應用，使腫瘤外科更進一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復手術得到應用。康復手術得到應用。腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展第五頁，共28頁幻燈片二、腫瘤外科的生物學概念二、腫瘤外科的生物學概念 用外科手術治療腫瘤是最古老最有效和臨床應用最普遍的用外科手術治療腫瘤是最古老最有效和臨床應用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認。但是，現(xiàn)在越來治療方法之一，其治療效果

5、已被臨床所公認。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認識到，單靠手術刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫越多外科專家認識到，單靠手術刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術，但術后若干年仍會復發(fā)或轉移，這瘤盡管在早期施行根治術，但術后若干年仍會復發(fā)或轉移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學特性、病人機體的免疫功能。很大程度上取決于腫瘤本身生物學特性、病人機體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展第六頁，共28頁幻燈片癌細胞的生物學特性：癌細胞的生物學特性： 自主性（自主性（Autonomy） 可移植性（可移植性（Transplantability） 侵襲性（侵襲性（Invasiveness） 轉移性（轉移性（Metas

6、tasis） 去分化或異常分化（去分化或異常分化（Dedifferentiation） 腫瘤外科的發(fā)展第七頁，共28頁幻燈片 侵襲性和轉移性最為關鍵，也是惡性腫瘤的重要標志。侵襲性和轉移性最為關鍵，也是惡性腫瘤的重要標志。臨床統(tǒng)計有臨床統(tǒng)計有80%以以上的腫瘤病人死于侵襲和轉移。若果腫瘤沒有侵襲和轉移，預后都較好。如幾上的腫瘤病人死于侵襲和轉移。若果腫瘤沒有侵襲和轉移，預后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復。但是不足一個鴨蛋十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復。但是不足一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉移所致。一般認為侵襲和轉移密大的肺癌

7、，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉移所致。一般認為侵襲和轉移密切相關，是一個過程的兩個階段，切相關，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉移的前奏，轉移是侵襲的延續(xù)侵襲為轉移的前奏，轉移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。和發(fā)展。所以手術時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術后有遠處轉移之所以手術時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術后有遠處轉移之可能，不管手術擴大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必可能，不管手術擴大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強調多學科的綜合治療。除了手術切除腫瘤之外，尚需要施加化療、須強調多學科的綜合治療。除了手術切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復發(fā)和遠處轉

8、移。放療、免疫治療等控制局部不再復發(fā)和遠處轉移。腫瘤外科的發(fā)展第八頁，共28頁幻燈片 最古老的治療方法最古老的治療方法 仍是大部分實體瘤治愈的方法（仍是大部分實體瘤治愈的方法（80） I期期 5YS 90 IIIII期期 3060 IV期期 提高提高QOL 預防、預防、診斷、分期診斷、分期、治療治療、重建與康復、重建與康復 （90） （60） 綜合治療中的主導作用綜合治療中的主導作用目前腫瘤外科的地位第九頁，共28頁幻燈片腫瘤外科治療的局限1. “一刀切一刀切”治療腫瘤的局限性治療腫瘤的局限性 (1) 主要針對于早中期腫瘤主要針對于早中期腫瘤 (2) 手術技術的改進與生存率提高不成比例手術技術

9、的改進與生存率提高不成比例2. 相悖于相悖于“腫瘤腫瘤”是一種全身性疾病的概念是一種全身性疾病的概念 腫瘤治療失敗的模型局部復發(fā)及遠處轉移腫瘤治療失敗的模型局部復發(fā)及遠處轉移3. 由于分子生物學及基因工程的發(fā)展對腫由于分子生物學及基因工程的發(fā)展對腫 瘤生物學特性不斷的深入了解瘤生物學特性不斷的深入了解第十頁，共28頁幻燈片腫瘤外科治療發(fā)展趨向 兼顧根治與功能，注重提高生活質量兼顧根治與功能，注重提高生活質量 更強調多學科綜合治療更強調多學科綜合治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療第十一頁，共28頁幻燈片功能保留性腫瘤外科根治性切根治性切除腫瘤除腫瘤生活質量生活質量提高提高根治根治消除腫瘤消

10、除腫瘤功能功能保持保持第十二頁，共28頁幻燈片適應腫瘤外科治療目的的轉變適應腫瘤外科治療目的的轉變 微創(chuàng)外科：微創(chuàng)外科： 腔鏡手術腔鏡手術 移植修復外科：移植修復外科： 器官重建器官重建 器官移植器官移植功能保留性腫瘤外科第十三頁，共28頁幻燈片乳腺癌手術演變乳腺癌手術演變手術目的手術目的切除腫瘤切除腫瘤挽救生命挽救生命根治性切除腫瘤根治性切除腫瘤挽救生命挽救生命延長生存延長生存根治根治挽救生命挽救生命延長生存延長生存提高生活質量提高生活質量美容美容目前主導術式目前主導術式西方國家：乳腺癌局部切除放化療西方國家：乳腺癌局部切除放化療 中國：多種術式并存，開始傾向于改良根治術放化療，中國：多種術

11、式并存，開始傾向于改良根治術放化療， 少數(shù)局少數(shù)局部切除部切除發(fā)展趨向發(fā)展趨向 乳腺微創(chuàng)手術乳腺微創(chuàng)手術乳腺腔鏡外科乳腺腔鏡外科 腔鏡下全乳腺切除腔鏡下全乳腺切除 假體植入假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術腔鏡腋窩淋巴清除術腔鏡輔助前哨淋巴結活檢術腔鏡輔助前哨淋巴結活檢術功能保留性腫瘤外科第十四頁，共28頁幻燈片直腸癌的手術演變直腸癌的手術演變直腸癌挖出直腸癌挖出局部切除局部切除直腸切除直腸切除直腸切除直腸切除淋巴清掃淋巴清掃Miles術術人工肛門人工肛門Dixons術術保留自主神經(jīng)的保留自主神經(jīng)的TME + Dixons功能保留性腫瘤外科第十五頁，共28頁幻燈片功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎功能保留性

12、腫瘤外科發(fā)展的基礎對外科解剖學更深一步認識和理解對外科解剖學更深一步認識和理解對癌癥的生物學行為更深入研究對癌癥的生物學行為更深入研究 現(xiàn)代影像診斷學的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有現(xiàn)代影像診斷學的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計比較精確的估計多學科綜合治療的應用多學科綜合治療的應用 手術技術改進，修復手段多樣化手術技術改進，修復手段多樣化醫(yī)療設備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術創(chuàng)造條件醫(yī)療設備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術創(chuàng)造條件圍手術期醫(yī)護質量提高圍手術期醫(yī)護質量提高術后康復治療的應用術后康復治療的應用功能保留性腫瘤外科第十六頁，共28頁幻燈片根據(jù)病人的、腫腫瘤部位瘤部位、（病期）和，結合，/有、應用現(xiàn)有的

13、，以最適當?shù)?取得，同時最大限度地改善病人的。多學科綜合治療（multidisciplinary synthetic therapy)第十七頁，共28頁幻燈片常見癌癥單一治療方法效果比較常見癌癥單一治療方法效果比較腫瘤腫瘤外科外科(5年生存率年生存率)放療放療(5年生存率年生存率)化療化療(中位生存月中位生存月)支氣管肺癌支氣管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌胃癌30-50輔助性輔助性9-14肝癌肝癌15-45輔助性輔助性?大腸癌大腸癌40-68直腸癌直腸癌5-10輔助性輔助性乳腺癌乳腺癌64-8110-3718-38宮頸癌宮頸癌II

14、I期期68.7-96.568.2-88.2輔助性輔助性鼻咽癌鼻咽癌無無42.5-49.5輔助性輔助性口腔癌口腔癌6027多學科綜合治療第十八頁，共28頁幻燈片結直腸癌術后結直腸癌術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗化療與單純手術隨機試驗研究組（年份）研究組（年份）例數(shù)例數(shù)中位中位隨訪隨訪無瘤生存（無瘤生存（%）總生存（總生存（%）5FU/CF單純手術單純手術5FU/CF單純手術單純手術NSABP(1993)108148月月73*6484*77Intergroup(1993)30942月月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月月72*6383*78Fr

15、ancini et al(1995)23954月月74*5979*65* P0.05多學科綜合治療第十九頁，共28頁幻燈片研究組研究組例數(shù)例數(shù)方方 案案5年無病生存率年無病生存率（%）5年總生存率年總生存率（%）GITSG227對照組對照組4743術后放療術后放療5556術后化療術后化療(5-FU/Me-CCNU)5552術后化療術后化療+放療放療7159NSABP(R-01)555對照組對照組3043術后放療術后放療3341術后術后MOF4253NCCTG240術后放療術后放療4247術后放療術后放療+化療化療（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=Gastrointestinal T

16、umor Study GroupNSABP=National Surgical Adjurant Breast and Bowel ProgramNCCTG=North Central Cancer Treatment Group直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果多學科綜合治療第二十頁，共28頁幻燈片口腔癌不同治療效果比較（口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）年生存率）單純手術單純手術單純放療單純放療術前放療術前放療術后放療術后放療60278153多學科綜合治療第二十一頁，共28頁幻燈片MDT的基本原則局部局部與與全身全身并重的原則并重的原則分期治療分期治療的

17、原則的原則個體化個體化治療的原則治療的原則生存率生存率與與生活質量生活質量并重的并重的原則原則不斷求證不斷求證（循證醫(yī)學循證醫(yī)學）的原則的原則成本成本與與效果兼顧效果兼顧的原則的原則中西醫(yī)中西醫(yī)并重的原則并重的原則效果成本多學科綜合治療第二十二頁，共28頁幻燈片MDT成員的組成診斷（影象學等）病理臨床醫(yī)生（外科、放療、化療.）護士康復指導人員心理咨詢醫(yī)生營養(yǎng)師單病種治療組多學科綜合治療第二十三頁，共28頁幻燈片 微創(chuàng)治療即應用腹腔鏡等微創(chuàng)技術進行腫瘤的診斷和綜合治療。腫瘤微創(chuàng)外科 在遵守腫瘤治療原則（根治性）的前提下，腹腔鏡手術具有傳統(tǒng)開腹手術無法比擬的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、出血少、術后無需或減少鎮(zhèn)痛、早期下床活動、腸道功能恢復快、美容效果好等，尤其適用于高齡、合并較多基礎疾病、全身狀況虛弱的腫瘤病人。第二十四頁，共28頁幻燈片腹腔鏡下全胃切除術第二十五頁，共28頁幻燈片總總 結結迄今腫瘤外科手術在腫瘤治療中仍占有極其重迄今腫瘤外科手術在腫瘤治療中仍占有極其重要的地位