鄭衛(wèi)國虹膜炎病歷課稿

1、科別：眼科住院號： 1201入院志姓名：鄭衛(wèi)國籍貫;甘肅定西性別：男家庭住址：安定區(qū)杏園衛(wèi)生院年齡： 44 歲入院日期： 2011-11-21職業(yè)：醫(yī)生記錄日期： 2011-11-21民族：漢族陳 述 者：本人婚否：已婚可靠程度：可靠主訴 : 左眼被木柴擊傷后眼痛、視物不清，15 小時。現(xiàn)病史 : 今晨 6 時劈柴時，左眼被柴木片擊傷，即感左眼痛、流淚不止、視物模糊，。片刻之后，眼瞼出現(xiàn)青腫。即至在我院門診自行涂以紅霉素霉素眼膏后覆蓋紗布，并給止痛片和三七片藥片，經(jīng)治療后眼痛稍減輕。因工作繁忙，仍然堅持醫(yī)院上班。午后起感左眼脹痛，逐漸加重，并伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐二次，均為胃內(nèi)容物，服止痛片無

2、效，乃再次要求住院輸液治療，診斷為“虹膜炎”，立即入院。發(fā)病以來，患者精神差，二便正常。既往史 :平素身體尚可，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，無外傷手術及輸血史， 否認有藥物食物過敏史， 預防接種史不詳。個人史 :出生成長于原籍，無“疫水” 接觸史及長期的外地居住史，生活工作條件一般，否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒等不良嗜好。第 1 頁姓名：鄭衛(wèi)國住院號：1201家族史 :否認有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查T36.3， R20 次分， P80 次分， BP110/70mmHg 神志清，精神欠佳。營養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。周

3、身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜 上下瞼結(jié)膜充血，上瞼近內(nèi)外眥部及瞼極上緣部較明顯，該處血管模糊，乳頭肥大和濾泡約占上瞼結(jié)膜面 1/3，并有細線狀白色疤痕；球結(jié)膜無充血。 因眼瞼腫脹，局部觸痛明顯。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無膿涕，各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體 III 度腫大，無糜爛面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼吸動度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第 5 肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)

4、 0.5cm 處，觸無震顫，叩診心界不大，心率 80 次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，第 2 頁姓名：吳鋒住院號： 1201聽診腸鳴音 3 次/分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：虹膜睫狀體炎，外傷性李振忠第 3 頁姓名：鄭衛(wèi)國住院號：1201首次病程記錄2011-11-18-10:00患者鄭衛(wèi)國，男， 44 歲，漢族，甘肅定西籍，系定西市安定區(qū)杏園衛(wèi)生院醫(yī)生，主因“左眼被木柴擊傷后眼

5、痛、視物不清， 15 小時”前來就診，門診以“虹膜炎”收住入院。今晨 6 時劈柴時，左眼被柴木片擊傷，即感左眼痛、流淚不止、視物模糊，。片刻之后，眼瞼出現(xiàn)青腫。即至在我院門診自行涂以紅霉素霉素眼膏后覆蓋紗布， 并給止痛片和三七片藥片， 經(jīng)治療后眼痛稍減輕。因工作繁忙，仍然堅持醫(yī)院上班。午后起感左眼脹痛，逐漸加重，并伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐二次，均為胃內(nèi)容物，服止痛片無效，乃再次要求住院輸液治療，診斷為“虹膜炎”，立即入院。發(fā)病以來，患者精神差，二便正常。入院查體：T36.3，R20 次分，P80 次分，BP110/70mmHg神志清，精神欠佳。營養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出

6、血點。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜 上下瞼結(jié)膜充血，上瞼近內(nèi)外眥部及瞼極上緣部較明顯，該處血管模糊，乳頭肥大和濾泡約占上瞼結(jié)膜面1/3，并有細線狀白色疤痕；球結(jié)膜無充血。因眼瞼腫脹，局部觸痛明顯。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無膿涕，各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，姓名：鄭衛(wèi)國住院號：1201咽部充血，扁桃體 III 度腫大，無糜爛面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼吸動度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5 肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5cm 處，觸無震顫，叩診心界不大，心率 80 次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，聽診腸鳴音 3 次/分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：虹膜睫狀體炎，外傷性診斷依據(jù)：1、左眼被木柴擊傷后眼痛，有明確外傷史2、上下瞼結(jié)膜充血，上瞼近內(nèi)外眥部及瞼極上緣部較明顯，該