醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。 三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。 四、組織本科室醫(yī)院感染管理防控知識(shí)的培訓(xùn)。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。 六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。 七、有針對(duì)性地進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、配合院感科對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人

2、員手、消毒滅菌劑、無菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。 九、提高本科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。 二、 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)。 四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及院感科匯報(bào)，

3、積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。 七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。 八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。 九、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、 負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三 、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、 督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果

4、監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋整改。 六、對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。 七、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 四、參加醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。 五、 掌握自我防護(hù)知識(shí)， 正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防銳器刺傷，遵循手衛(wèi)生管理。 六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源和感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病

5、防治法的規(guī)定報(bào)告防?？?。 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 組 長(zhǎng)：_ 副 組 長(zhǎng)：_ 監(jiān)控醫(yī)生：_ 監(jiān)控護(hù)士：_ 本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險(xiǎn)管理 存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素有： 針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)因素制定有效的控制措施 科主任 護(hù)士長(zhǎng) 日期 2015 年院感知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃 季度 培訓(xùn)內(nèi)容 主講人 參加人員 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 需進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)的問題： 院感科 檢查時(shí)間 2 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容：

6、 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 需進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)的問題： 院感科 檢查時(shí)間 3 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 需進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)的問題： 院感科 檢查時(shí)間 一季度醫(yī)院感染管理小組質(zhì)控會(huì)議記錄 時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名） ： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 一季度醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)：

7、主 講 人： 參 加 者（簽名） ： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)效果： 一季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本季度出院人數(shù)： 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 一季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本季度出院人數(shù)： 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 一季度監(jiān)測(cè)登記表 監(jiān) 測(cè)內(nèi)容 時(shí)間 抽樣

8、標(biāo)本 監(jiān)測(cè)結(jié)果 不合格原因分析 報(bào)告人 復(fù)檢結(jié)果 空氣消毒效果監(jiān)測(cè) 醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè) 物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè) 消毒液、 無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑 9cm 平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑 9cm 平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5mi

9、n直徑 9cm 平皿）。 一季度抗菌藥物使用登記表 月份 出院病人總數(shù) 抗菌藥物使用人數(shù) 抗菌藥物使用率 接受限制性抗菌藥物使用人數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢率 接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率 1 月 2 月 3 月 本季平均 存在問題 原因分析 整改措施 效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期： 院感科專職人員進(jìn)行追蹤 整改措施落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科主任簽名： 日期： 一季度消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄表 日期 設(shè)備名稱 監(jiān)測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)人 一季度職業(yè)暴露登記表 日期 姓名 部位 銳器名稱 處理措施 是否報(bào)告 本季度合計(jì) 例 一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 手衛(wèi)生

10、消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間： 4 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 5 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)

11、： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 6 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 二季度醫(yī)院感染管理小組質(zhì)控會(huì)議記錄 時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名） ： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 二季度醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者(簽名)： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)： 二季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位

12、 病原體 是否報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本季度出院人數(shù) 感染率： （10）本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5）二季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本季度出院人數(shù) 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 二季度監(jiān)測(cè)登記表 監(jiān) 測(cè)內(nèi)容 時(shí)間 抽樣標(biāo)本 監(jiān)測(cè)結(jié)果 不合格原因 報(bào)告人 復(fù) 檢 空氣消毒效果監(jiān)測(cè) 醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè) 物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè) 消毒液、 無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中

13、的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑 9cm 平皿）； 非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑 9cm 平皿）兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑 9cm 平皿）。 二季度抗菌藥物使用登記表 月份 出院病人總數(shù) 抗菌藥物使用人數(shù) 抗菌藥物使用率 接受限制性抗菌藥物使用人數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù) 接

14、受限制性抗菌藥物微生物送檢率 接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率 4 月 5 月 6 月 本季平均 存在問題 原因分析 整改措施 效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期： 院感科專職人員進(jìn)行追蹤 整改措施落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科主任簽名： 日期： 二季度消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄表 日期 設(shè)備名稱 監(jiān)測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)人 二季度職業(yè)暴露登記表 日期 姓名 部位 銳器名稱 處理措施 是否報(bào)告 本季度合計(jì) 例 二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 二季度醫(yī)院感染管

15、理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間： 7 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 8 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 9 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果

16、評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 三季度醫(yī)院感染管理小組質(zhì)控會(huì)議記錄 時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名） ： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 三季度醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名） ： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)： 三季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本季度出院人數(shù) 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 三季度醫(yī)院感染病例登

17、記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本季度出院人數(shù) 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 三季度監(jiān)測(cè)登記表 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 時(shí)間 抽樣標(biāo)本 監(jiān)測(cè)結(jié)果 不合格原因 報(bào)告人 復(fù) 檢 空氣消毒效果監(jiān) 測(cè) 醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān) 測(cè) 物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè) 消毒液、 無菌物品滅菌效果 監(jiān) 測(cè) 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑 9cm 平皿）； 非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)

18、病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑 9cm 平皿）兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑 9cm 平皿）。 三季度抗菌藥物使用登記表 月份 出院病人總數(shù) 抗菌藥物使用人 數(shù) 抗菌藥物使用率 接受限制性抗菌藥物使用人數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢率 接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率 7 月 8 月 9 月 本季平均 原因分析 整改措施 效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期：

19、院感科專職人員進(jìn)行追蹤 整改措施落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科主任簽名： 日期： 三季度消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄表 日期 設(shè)備名稱 監(jiān)測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)人 三季度職業(yè)暴露登記表 日期 姓名 部位 銳器名稱 處理措施 是否報(bào)告 本季度合計(jì) 例 三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間： 10 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容：

20、存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 11 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 12 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 自查內(nèi)容： 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科室效果評(píng)價(jià)： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 檢查時(shí)間 檢查整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科 檢查時(shí)間 四季度醫(yī)院感染管理小組質(zhì)控會(huì)議記錄 時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人：

21、記錄人 參 會(huì) 人（簽名） ： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 四季度醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名） ： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)： 四季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本季度出院人數(shù) 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 四季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào) 住院號(hào) 姓 名 入院 日期 入院診斷 感染 日期 感染 部位 病原體 是否報(bào)告 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本季度出院人

22、數(shù) 感染率： （10） 本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （1.5） 四季度監(jiān)測(cè)登記表 監(jiān) 測(cè)內(nèi)容 時(shí)間 抽樣標(biāo)本 監(jiān)測(cè)結(jié)果 不合格原因 報(bào)告人 復(fù) 檢 空氣消毒效果監(jiān)測(cè) 醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè) 物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè) 消毒液、 無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑 9cm 平皿）； 非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑 9cm 平皿）兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心

23、、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑 9cm 平皿）。 四季度抗菌藥物使用登記表 月份 出院病人總數(shù) 抗菌藥物使用人數(shù) 抗菌藥物使用率 接受限制性抗菌藥物使用人數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù) 接受限制性抗菌藥物微生物送檢率 接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率 10 月 11 月 12 月 本季平均 原因分析 整改措施 效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期： 院感科專職人員進(jìn)行追蹤 整改措施落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 院感科主任簽名： 日期： 四季度消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄表 日期 設(shè)備名稱 監(jiān)測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)人 四季度職業(yè)暴露登記

24、表 日期 姓名 部位 銳器名稱 處理措施 是否報(bào)告 本季度合計(jì) 例 四季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié) 存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名： 小結(jié)時(shí)間： 2015 年上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄 日期 科室燈管編號(hào) 檢測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)人 2015 年下半年紫外燈監(jiān)測(cè)記錄 日期 科室燈管編號(hào) 檢測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)人 本年度醫(yī)院感染病例匯總表 月 份 感染 人數(shù) 出院人數(shù) 感染率 病

25、原學(xué)送檢率 月 份 感染人數(shù) 出院人數(shù) 感染率 病原學(xué)送檢率 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 本年度多重耐藥菌感染病例登記表 編號(hào) 姓名 住院號(hào) 臨床診斷 感染部位 檢出標(biāo)本 病原體 抗生素耐藥情 況 主治醫(yī)師 備注備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB 及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌。 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 日期： 劍閣縣人民醫(yī)院 感 染 管 理 質(zhì) 量 手 冊(cè) （ 二 0 一五年度） 科室 醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)使用說明 根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 的有關(guān)規(guī)定， 為了加強(qiáng)醫(yī)

26、院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)內(nèi)容包括：臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、職業(yè)暴露登記表各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒滅菌劑、無菌物品等）等。 具體要求如下： 1本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。 2本手冊(cè)應(yīng)由科室監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，

27、不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。 3院感科將定期對(duì)科室感染管理質(zhì)量進(jìn)行督查（標(biāo)準(zhǔn)附后），督查結(jié)果列入考核。對(duì)于存在問題，科室應(yīng)在醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄和評(píng)估分析，提出整改措施并落實(shí)。 4如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 5本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每科室一冊(cè)；每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，由院辦公室集中保管備查。 目 錄 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 1 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 2 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 3 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 3 本科室風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 4 科室醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 5 1 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 6 2 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 7 3 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 8 一季度醫(yī)院感染管理小組質(zhì)控會(huì)議