醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室： 外 科年度： 2017年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室

2、醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長： 邵明革主任成員； 王丹護士長、 劉家儉主治醫(yī)師、質(zhì)控員： 邵明革主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：邵明革主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。王東主治醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。王丹護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。 2017年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)

3、療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體

4、檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管

5、理 1各班職責落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終

6、末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和

7、領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習兩次，疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

8、改進記錄檢查日期2017、1、30檢查人員邵明革、劉愛儉、王丹主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、病歷不及時完成 責任人：朱信華2、首頁漏項目 責任人：馬法赫3、病歷書寫簡單欠分析 責任人：朱信華邵明革4、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責任人：馬法赫5、輔助檢查不完善 責任人：朱信華王東改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2017年1 月30 日 科主任簽字邵明革 2017年1月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理

9、與持續(xù)改進記錄檢查日期2017、2、28檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、主任沒有按時查房 責任人：邵明革2、主任查房沒有詳細分析 責任人：張宜峻3、主任查房記錄過簡 責任人：朱信華4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責任人：邵明革改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2017年2 月28 日 科主任簽字邵明革 2017年2 月28 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2017、3、31檢查人

10、員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：朱信華、王東李建改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2017年3 月31日 科主任簽字邵明革 2017年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2017、4、29檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、醫(yī)生有

11、時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：朱信華改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年4月30日 科主任簽字邵明革 2016年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、5、31檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、科室擺藥有時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認知功能差影響查對。責任人；王丹護長、護士改進措施1

12、、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年5 月31日 科主任簽字邵明革 2016年5月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、6、30檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。責任人：朱信華王東李建改進措施1、向醫(yī)務科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、加強

13、學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年6 月31日 科主任簽字邵明革 2016年6月31 日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、7、30檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：全科同志改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵

14、明革 2016年7月30日 科主任簽字邵明革 2016年7月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、8、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強相關(guān)知識的學習。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年8 月31日 科主任簽字邵明革 2016年8月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、9、30檢查

15、人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容護理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責任人；護長、護士、護工。改進措施1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。2、加強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年9月30日 科主任簽字邵明革 2016年9月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、10、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容藥品不良反應報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等

16、）1、報告的意識不強。2、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。責任人：朱信華張宜峻改進措施1、加強相關(guān)制度的學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強相關(guān)知識的培訓。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年10月30日 科主任簽字邵明革 2016年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、11、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、個別遲報。2、個別漏報。3、報告意識有待提高。責任人：王丹、馬楠改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理

17、解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年11月30日 科主任簽字邵明革 2016年11月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2016、12、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強對相關(guān)制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質(zhì)控員簽字邵明革 2016年12月31日 科主任簽字

18、邵明革 2016年12月31 日.醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷首頁填寫不全現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。 科主任簽字：邵明革 2016年12 月30日 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：外科年度：2016年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科

19、室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：邵明革主任成員王丹護士長、張憲斌主任醫(yī)師質(zhì)控員：邵明革主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療

20、質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：邵明革主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。張憲斌副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。王丹護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。 2016年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、

21、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、

22、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告

23、落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等

24、3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習

25、的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)務人員職責落實 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標的落實 十月份：老年人十大安全目標的落實 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄2010、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)務人員職責落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）各級醫(yī)務

26、人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫(yī)生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年1月30日 科主任簽字陳國光 2010年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、2、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。責任人：主任、護長改進措施1、加強管理2、落

27、實責任3、經(jīng)濟處罰效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年2月30日 科主任簽字陳國光 2010年2月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、吸痰機清潔不到位。2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責任人：護士改進措施1、加強檢查2、明確責任3、加強教育、經(jīng)濟處罰4、及時修理效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年3月30日 科主任簽字陳國光 2010年3月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、

28、簡愛華主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。責任人：清潔工、護士改進措施1、加強管理2、加強檢查效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年4月30日 科主任簽字陳國光 2010年4月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、5、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、洗手不夠認真。2、接觸病人污物有時不戴手套。3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。責任人：主任

29、、護長、醫(yī)務人員改進措施1、加強相關(guān)知識培訓，提高認識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年5月30日 科主任簽字陳國光 2010年5月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。責任人：護長、護士、護工改

30、進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責任效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年6月30日 科主任簽字陳國光 2010年6月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容無菌操作 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子。2、操作前后洗手不夠認真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。責任人：醫(yī)生、護士改進措施1、加強教育2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年7月30日

31、科主任簽字陳國光 2010年7月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容值班制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、交接班記錄書寫不及時。2、接班不查看病人。責任人：值班醫(yī)生改進措施1、加強教育2、重新修訂值班制度，明確責任3、批評教育，嚴重扣罰獎金。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年8月30日 科主任簽字陳國光 2010年8月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標的落實（一）1、身份、狀態(tài)、危

32、急值識別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓瘡；5、及時發(fā)現(xiàn)意識障礙。 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。2、因加床多，床號有點混亂。3、病情觀察仍有待加強。責任人：主任、護長、護士改進措施1、反復強調(diào)，加強工作責任心。2、加強業(yè)務培訓，提高識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、加強病房管理，規(guī)范床號。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年9月30日 科主任簽字陳國光 2010年9月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標

33、的落實（二）1、智能障礙患者不良事件的預防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；3、強化記憶鍛煉；4、進食安全；5、緩解疼痛。 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、前幾年發(fā)生過老人進食時窒息現(xiàn)象。2、發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。責任人：醫(yī)務人員、家屬改進措施1、評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。2、加強工作責任心，嚴格按操作規(guī)程操作。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年10月30日 科主任簽字陳國光 2010年10月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容危

34、重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強學習，提高工作責任心。3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。4、加強同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年11月30日 科主任簽字陳國光 2010年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患

35、者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、傳染病仍有漏報現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。2、醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。3、報告卡填寫不夠詳細。責任人；醫(yī)生改進措施1、加強學習，提高傳染病的辨別能力。2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年12月30日 科主任簽字陳國光 2010年12月30日 醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理

36、四、明確責任，加強責任追究。 科主任簽字：陳國光 2010年12 月30 日.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2011年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進

37、行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。馬志遠副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。簡愛華護士長：負責對護理

38、質(zhì)量進行檢查和考核。 2011年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，

39、住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神

40、、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的

41、質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組

42、織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實八月份：藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實 九月份：醫(yī)囑制

43、度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份；急救技術(shù)掌握情況 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）本科室醫(yī)護均由資格證及執(zhí)業(yè)證責任人；醫(yī)院、主任改進措施無效果評價質(zhì)控員簽字陳國光 2011年1月31日 科主任簽字陳國光 2011年1月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相

44、關(guān)責任人等）1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2011年2 月28日 科主任簽字陳國光 2011年2 月28 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。2、設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立。責任人；主任改進措施1、完善相關(guān)制度。2、加強設(shè)備檢查。3、嚴格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2011年3 月31日 科主任簽字陳國光 2011年3月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責