四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程核備核定使用表格A格式

1、四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程（DB/T 2201-2016）備案、核備、核定用表附錄H 水利工程質(zhì)量核備與核定2附錄I 質(zhì)量缺陷備案（樣式）34附錄H 水利工程質(zhì)量核備與核定（規(guī)范性附錄）H.1 重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備表（樣式）表H.1-1 重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備報送資料清單表 編號：監(jiān)督注冊號-重要隱蔽（關(guān)鍵部位）核備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程類別重要隱蔽單元工程關(guān)鍵部位單元工程監(jiān)理單位施工單位聯(lián)合簽證日期序號資 料 名 稱份 數(shù)1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程質(zhì)量等級簽證表（見表H.1-2）_份2單元工程施工質(zhì)量報驗(yàn)單_份3單元工程質(zhì)量評定表及“

2、三檢”表等備查資料_份4地質(zhì)圖件、地質(zhì)編錄、地基評價意見_份5測量成果，包括開挖剖面圖等_份6檢測試驗(yàn)報告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）_份7影像資料_份8監(jiān)理抽查資料_份9設(shè)計(jì)變更資料_份10質(zhì)量缺陷備案表_份11其他_份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字） 項(xiàng)目法人代表：（簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章） 年 月 日表H.1-2 重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：2、自評質(zhì)量等級： 終檢人員 （簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見： 監(jiān)

3、理工程師 （簽名）聯(lián)合小組核定意見1、核定意見：2、質(zhì)量等級： 年 月 日 保留意見 （簽名）備查資料清單（1）地質(zhì)編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗(yàn)報告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等） （4）影像資料 （5）其他（ ） 聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位運(yùn)行管理注：1、重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目應(yīng)在“”內(nèi)打“”，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007附錄F。表H.1-3 重要隱蔽單元工程質(zhì)量核備意見表編號：監(jiān)督注冊號-重要隱蔽核

4、備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以備案、不予備案）。對于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目

5、站站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、當(dāng)項(xiàng)目法人授權(quán)現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評定驗(yàn)收工作的管理時，項(xiàng)目法人認(rèn)定意見可由現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。表H.1-4 關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量核備意見表編號：監(jiān)督注冊號-關(guān)鍵部位核備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋

6、章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以備案、不予備案）。對于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目站站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、當(dāng)項(xiàng)目

7、法人授權(quán)現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評定驗(yàn)收工作的管理時，項(xiàng)目法人認(rèn)定意見可由現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。H.2 分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定）（樣式）表H.2-1 分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定）報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號資 料 名 稱份 數(shù)1分部工程驗(yàn)收鑒定書_份2分部工程質(zhì)量評定表_份3分部工程質(zhì)量檢測資料_份4驗(yàn)收申請報告_份5單元工程質(zhì)量評定匯總表（表H.2-2）_份6單元工程質(zhì)量評定資料_份7原材料、中間產(chǎn)品、混凝土（砂漿）試件等檢驗(yàn)與評定資料_份

8、8金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)、機(jī)電產(chǎn)品等檢驗(yàn)及運(yùn)行試驗(yàn)記錄資料_份9監(jiān)理抽查資料_份10設(shè)計(jì)變更資料_份11質(zhì)量缺陷備案表_份12質(zhì)量事故資料_份13單元工程劃分結(jié)果_份14其他_份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字） 項(xiàng)目法人代表：（簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章） 年 月 日表H.2-2 單元工程質(zhì)量評定匯總表工程名稱：項(xiàng)目法人全稱：單位工程名稱：施工單位全稱：分部工程名稱 ：監(jiān)理單位全稱：序號單元工程名稱單 元工程編碼工程部位完成工程量完成時間評定時間終檢人員自評結(jié)果監(jiān)理工程師復(fù)核結(jié)果監(jiān)理單位審核： 施工單位填表： 填表日期： 年 月 日表H.2-3 分部工程驗(yàn)

9、收質(zhì)量結(jié)論核備（定）意見表編號：監(jiān)督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱所含單元工程個數(shù)其中：重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程個數(shù)驗(yàn)收日期項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備(定)結(jié)論項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以備案、不予備案）。對于不予備

10、案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目站站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.2-4 分部工程施工質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量評定日期年 月 日項(xiàng)次單元工程種類工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)備注123456合計(jì)重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單位工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復(fù)核意見項(xiàng)目法人認(rèn)定意見本分部工程的單元工程

11、質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率為 %， 重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程 個，優(yōu)良率為 %。原材料質(zhì)量 ，中間產(chǎn)品質(zhì)量 ，金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)制造質(zhì)量 ，機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量 。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：分部工程質(zhì)量等級：評定人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： （蓋公章） 年 月 日復(fù)核意見：分部工程質(zhì)量等級：監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)或副總監(jiān)：（蓋公章）年 月 日認(rèn)定意見：分部工程質(zhì)量等級：現(xiàn)場代表：年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：（蓋公章）年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定（備）意見：核定等級： 核定（備）人：（簽名） 負(fù)責(zé)人：（簽名） 年 月 日 年 月 日備注：1、分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備。大型樞紐

12、工程主要建筑物的分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007附錄G。H.3 單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）表H.3-1 單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱單位工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號資 料 目 錄份 數(shù)1單位工程驗(yàn)收鑒定書_份2單位工程施工質(zhì)量評定表_份3單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定資料核查表（表H.3-3）_份4單位工程完工質(zhì)量檢測資料_份5單位工程外觀質(zhì)量評定表及相關(guān)核定資料（表H.3-4）_份6工程施工期及試運(yùn)行期觀測資料及分析結(jié)果_份7單位工程完工

13、文件及相關(guān)圖件_份8質(zhì)量缺陷備案資料_份9質(zhì)量事故處理情況資料_份10分部工程遺留問題已處理情況及驗(yàn)收情況_份11未完工程清單、未完工程的建設(shè)安排及完成時間_份12驗(yàn)收申請報告_份13工程建設(shè)管理工作報告_份14工程建設(shè)監(jiān)理工作報告_份15工程設(shè)計(jì)工作報告_份16工程施工管理工作報告_份17其他_份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字） 項(xiàng)目法人代表：（簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章） 年 月 日表H.3-2 分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表_工程分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表工程名稱： 施工單位名稱：單位工程名稱 ： 監(jiān)理單位名稱：序號分部工程名稱單元工程數(shù)完成時間驗(yàn)

14、收時間驗(yàn)收結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備（定）情況備注總數(shù)其中：重要隱蔽單元工程其中：關(guān)鍵部位單元工程核備（定）日期結(jié)論監(jiān)理單位審核： 施工單位填表： 填表日期 年 月 日表H.3-3 單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定資料核查表單位工程名稱施工單位核查日期年 月 日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報告2鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報告3外加劑出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能指標(biāo)4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報告6止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告7土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告8裝飾材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告9水泥復(fù)驗(yàn)報告及統(tǒng)計(jì)資料10鋼材復(fù)驗(yàn)報告及統(tǒng)計(jì)資料1

15、1其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告12中間產(chǎn)品砂、石骨料試驗(yàn)資料13石料試驗(yàn)資料14混凝土拌和物檢查資料15混凝土試件統(tǒng)計(jì)資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計(jì)資料17混凝土預(yù)制件（塊）檢驗(yàn)資料18金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20啟閉機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件21壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件22閘門、攔污柵安裝測量記錄23壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機(jī)安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）27運(yùn)行試驗(yàn)記錄28機(jī)電設(shè)備產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關(guān)資料29重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料30電氣設(shè)備安裝測試記錄31焊

16、縫探傷報告及焊工資質(zhì)證明32機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄3372小時試運(yùn)行記錄34其他35實(shí)體質(zhì)量主要建筑物實(shí)體質(zhì)量檢測報告36外觀質(zhì)量檢測報告37重要隱蔽工程施工記錄灌漿記錄、圖表38造孔灌漿樁施工記錄、圖表39振沖樁振沖記錄40基礎(chǔ)排水工程施工記錄41地下防滲墻施工記錄42主要建筑物地基開挖處理記錄43其他重要施工記錄44綜合資料質(zhì)量事故調(diào)查及處理報告、質(zhì)量缺陷處理檢查記錄45工程施工期及試運(yùn)行期觀測資料46工序、單元工程質(zhì)量評定表及備查資料47重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程資料48分部工程、單位工程質(zhì)量評定表及備查資料49設(shè)計(jì)變更資料50其他資料施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查意見自查：填表人：質(zhì)檢部門

17、負(fù)責(zé)人： （蓋公章）年 月 日復(fù)查：監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位： （蓋公章）年 月 日監(jiān)督抽查意見抽查：項(xiàng)目站監(jiān)督檢查人員： （單位蓋章） 年 月 日備注：1、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007附錄G表G-3，表內(nèi)內(nèi)容結(jié)合水利工程特點(diǎn)進(jìn)行了局部調(diào)整。2、本表供單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查時使用；3、本表由施工單位內(nèi)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫并簽字。施工單位質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人簽字加蓋公章，若本單位工程是由分包施工單位與總包單位共同完成，則各施工單位負(fù)責(zé)收集、整理、填寫本單位所涉及的質(zhì)量檢驗(yàn)資料，并在填表人欄簽字，由總包單位質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人審查后簽字、蓋公章。再交該單位工程監(jiān)理工程師復(fù)

18、查，填寫復(fù)查意見、簽字，加蓋監(jiān)理單位公章。4、核查情況欄內(nèi)，主要應(yīng)記錄核查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對資料齊備情況進(jìn)行描述。5、核查應(yīng)按照水利水電行業(yè)施工規(guī)范、評定標(biāo)準(zhǔn)和評定規(guī)程要求逐項(xiàng)進(jìn)行。6、核查意見填寫尺度：齊全：指單位工程能按第4點(diǎn)所述要求，具有數(shù)量和內(nèi)容完整的技術(shù)資料?；君R全：指單位工程的質(zhì)量檢驗(yàn)資料的類別或數(shù)量不夠完善，但已有資料仍能反映其結(jié)構(gòu)安全和使用功能符合設(shè)計(jì)要求者。對達(dá)不到“基本齊全”要求的單位工程，尚不具備評定單位工程質(zhì)量等級的條件。表H.3-4 單位工程外觀質(zhì)量評定結(jié)論核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程外觀核定-序號工程名稱單位工程名稱評定組人數(shù)單位工程外觀質(zhì)量評定組單位單位

19、名稱專業(yè)職稱項(xiàng)目法人施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位運(yùn)行管理單位評定日期項(xiàng)目法人報送日期序號核定內(nèi)容得分率質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以核定、不予核定）。對于不予核定的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目站站長意見簽名： 年 月 日

20、質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送核定內(nèi)容所對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.3-5 單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱單位工程名稱所含分部工程個數(shù)其中：主要分部工程個數(shù)項(xiàng)目法人施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收日期項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)量核定內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定結(jié)論項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性

21、評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以核定、不予核定）。對于不予核定的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目站站長意見簽名： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送核定內(nèi)容所對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.3-6 單位工程施工質(zhì)量評定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自 年

22、月 日至 年 月 日單位工程量評定日期年 月 日序號分部工程名稱質(zhì)量等級序號分部工程名稱質(zhì)量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共 個，全部合格，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 %，主要分部工程優(yōu)良率 %。外觀質(zhì)量應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 %。施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故處理情況觀測資料分析結(jié)論施工單位自評等級：評定人：項(xiàng)目經(jīng)理：（蓋公章）年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核等級：復(fù)核人：總監(jiān)或副總監(jiān)：（蓋公章）年 月 日項(xiàng)目法人認(rèn)定等級：認(rèn)定人：單位負(fù)責(zé)人：（蓋公章）年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定等級：核定人：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（蓋公章）年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程

23、SL176-2007附錄G。H.4 工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定（樣式）表H.4-1 單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）_工程質(zhì)量核定申報書、工程建設(shè)項(xiàng)目法人名稱（全稱）_年_月_日_工程質(zhì)量核定申報書批準(zhǔn)：審定：審核：編寫：工程建設(shè)項(xiàng)目法人名稱（蓋公章）_年_月_日一、工程概況（工程批復(fù)過程、批復(fù)文號、概算投資、批準(zhǔn)的主要工程內(nèi)容、驗(yàn)收范圍及其完成情況） 二、主要設(shè)計(jì)變更 （主要設(shè)計(jì)變更及履行手續(xù)情況） 三、質(zhì)量管理工作 （項(xiàng)目法人、監(jiān)理單位、施工單位質(zhì)量體系建立和落實(shí)情況） 四、質(zhì)量檢測情況 （施工單位自檢、監(jiān)理單位見證取樣送檢、平行檢測與跟蹤檢測、項(xiàng)目法人委托檢測情況） 五、存在問題及處理情況 （

24、質(zhì)量缺陷備案和質(zhì)量事故處理情況） 六、遺留問題和尾工處理 七、工程質(zhì)量的自評、復(fù)核、認(rèn)定結(jié)果 八、附件1、項(xiàng)目法人委托檢測報告2、工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評定表（竣工驗(yàn)收階段提供）3、其它表H.4-2 工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定-序號工程名稱項(xiàng)目法人監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號資 料 目 錄份 數(shù)1工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評定表_份2單位工程質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論核定結(jié)果_份3項(xiàng)目劃分確認(rèn)文件_份4歷次驗(yàn)收及相關(guān)鑒定提出的主要問題的處理情況_份5竣工驗(yàn)收檢測報告_份6竣工驗(yàn)收鑒定書_份7工程建設(shè)管理工作報告_份8工程建設(shè)監(jiān)理工作報告_份9工程勘測、設(shè)計(jì)工作報告_份10工程施

25、工管理工作報告_份11其他_份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字） 項(xiàng)目法人代表：（簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章） 年 月 日表H4-3 單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表項(xiàng)目名稱 ： 施工單位名稱： 監(jiān)理單位名稱：序號單位工程名稱分部工程數(shù)完成時間驗(yàn)收時間驗(yàn)收結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定情況備注總數(shù)其中：主要分部工程核定日期結(jié)論監(jiān)理單位審核： 施工單位填表： 填表日期 年 月 日附錄H.4-4 工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-工程項(xiàng)目等級核定-序號工程名稱所含單位工程個數(shù)其中：主要單位工程個數(shù)項(xiàng)目法人設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收日期項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)

26、量核定內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定結(jié)論項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以核定、不予核定）。對于不予核定的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目站站長意見簽名： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)

27、構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核定內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.4-5 工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評定表工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目法人工程等級設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日評定日期年 月 日序號單位工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分部工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)單位工程等級備注個數(shù)(個)其中優(yōu)良（個）優(yōu)良率（%）個數(shù)（個）其中優(yōu)良（個）優(yōu)良率（%）1加者為主要單位工程23456單元工程、分部工程合計(jì)評定結(jié)果本項(xiàng)目單位工程 個，質(zhì)量全部合格，其中優(yōu)良工程 個，優(yōu)良率 %，主要單位工程優(yōu)良率 %。觀測資料分析結(jié)論監(jiān)理

28、單位意見項(xiàng)目法人意見工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級：總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位： （蓋公章）年 月 日工程項(xiàng)目質(zhì)量等級：法定代表人：項(xiàng)目法人： （蓋公章）年 月 日工程項(xiàng)目質(zhì)量等級：負(fù)責(zé)人：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)： （蓋公章）年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007。H.5 其他核備及備案項(xiàng)目核備表（樣式）表H.5-1 其他核備項(xiàng)目核備意見表（樣式）編號：監(jiān)督注冊號-核備-序號工程名稱項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容監(jiān)理單位意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論項(xiàng)目法人意見認(rèn)定意見： 項(xiàng)目法人：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見項(xiàng)目站責(zé)任

29、監(jiān)督員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以備案、不予備案）。對于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項(xiàng)目站副站長意見簽名： 年 月 日項(xiàng)目站站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.5-2 其他備案項(xiàng)目備案意見表（樣式）編號：監(jiān)督注冊號-備案-序號工程名稱項(xiàng)目法人報送日期序號工程質(zhì)量備案內(nèi)容