長期巡護(hù)表格

1、青島市長期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表 年 月 日姓名性別出生年月文化程度曾經(jīng)主要職業(yè)婚姻狀況子女情況_子_女社保類別職工 居民 身份證號(hào)現(xiàn)住址聯(lián)系電話所屬街道居委會(huì)申請(qǐng)人簡要病史： 擬申請(qǐng)服務(wù)形式：專護(hù) 院護(hù) 家護(hù) 巡護(hù) 其他_溫馨提示：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，失能者申請(qǐng)享受某種社會(huì)保障待遇，必須接受專業(yè)人員對(duì)本人的經(jīng)濟(jì)狀況、生活環(huán)境、病情及自理能力的評(píng)估。相關(guān)工作人員將登門調(diào)查生活環(huán)境等情況，并實(shí)施查看病歷資料、詢問病情、查體等工作，根據(jù)需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。不予配合、無法完成相關(guān)評(píng)估和確認(rèn)工作的，將終止待遇核準(zhǔn)。本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好

2、上述工作。 申請(qǐng)人簽字： 監(jiān)護(hù)人簽字：監(jiān)護(hù)人與申請(qǐng)人關(guān)系 ： 年 月 日受理機(jī)構(gòu)（部門）意見： （公章） 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日注：本表由受理機(jī)構(gòu)（部門）負(fù)責(zé)發(fā)放并指導(dǎo)申請(qǐng)人填寫。由照護(hù)機(jī)構(gòu)受理的一式3份，照護(hù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)人各一份；由評(píng)估機(jī)構(gòu)受理的一式2份，評(píng)估機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)人各一份。青島市長期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)果告知書姓名性別年齡身份證號(hào)（或社?？ㄌ?hào)）評(píng)估結(jié)論（已包含失智癥提高等級(jí)）0級(jí)（能力完好） 一級(jí)（輕度失能）二級(jí)（中度失能1） 三級(jí)（中度失能2） 四級(jí)（重度失能1） 五級(jí)（重度失能2） 本次評(píng)估有效期 月 護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式： 專護(hù) 院護(hù) 家護(hù) 巡護(hù) 其他_評(píng)估機(jī)構(gòu)： 年 月 日

3、簽收人簽名： 年 月 日注：本表由申請(qǐng)人、初篩機(jī)構(gòu)和評(píng)估機(jī)構(gòu)各存檔一份。日常生活能力評(píng)定量表項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分分值標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理機(jī)構(gòu)評(píng)分1、進(jìn)食較大或完全依賴0需部分幫助（夾菜、盛飯）5全面自理102、洗澡依賴0自理53、梳洗修飾依賴0自理（能獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54、穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開紐扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周<1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或?qū)?偶爾失禁（<1次/24小時(shí)；>1次/周）5能控制107、如廁依賴0需部分幫助5自理108、床椅轉(zhuǎn)移完全依賴0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護(hù)1

4、0自理159、行走不能0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)5需1人幫助（體力或語言督導(dǎo)）10獨(dú)自步行（可用輔助器具）1510、上下樓梯不能0需幫助5自理10合計(jì)100醫(yī)保家庭醫(yī)生意見書 （失能人員申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)長期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估用）申請(qǐng)人姓名性別年齡身份證號(hào)住址聯(lián)系電話家屬姓名與申請(qǐng)人關(guān)系聯(lián)系電話醫(yī)保家庭醫(yī)生意見：1、日常生活自理情況日常生活能力評(píng)定量表評(píng)分：自理部分自理不能自理2、家庭醫(yī)生意見（含病情描述、臨床診斷及醫(yī)學(xué)建議，對(duì)生活不能自理者應(yīng)說明導(dǎo)致失能的原因）：家庭醫(yī)生簽字：年月日定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)意見：（護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專用章）經(jīng)辦人簽字：年月日注：本表一式四份，申請(qǐng)人、家庭醫(yī)生、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)各

5、一份。青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)家護(hù)、巡護(hù)支付范圍第一部分 統(tǒng)籌使用包項(xiàng)目（維持性治療及耗材）服務(wù)類別序號(hào)服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)1醫(yī)師服務(wù)（巡診、查體、制定或調(diào)整醫(yī)療計(jì)劃、實(shí)施治療等）2藥品3檢查檢驗(yàn)4耗材5吸氧6防褥瘡氣墊使用費(fèi)7其他注：醫(yī)療服務(wù)類第7項(xiàng)：“其他”指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄的項(xiàng)目。第二部分 個(gè)人使用包項(xiàng)目（長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)及其他照護(hù)服務(wù)）服務(wù)類別序號(hào)服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療護(hù)理1護(hù)士巡診2生命體征監(jiān)測(cè)3各種注射（輸液）4動(dòng)靜脈血標(biāo)本采集5二便標(biāo)本采集6換藥7叩背排痰8霧化吸入9吸痰護(hù)理10鼻飼管置管11鼻飼管護(hù)理12口腔護(hù)理13導(dǎo)尿14膀胱沖洗15留置導(dǎo)尿護(hù)理16尿潴留護(hù)理17灌腸18物理

6、降溫19口服給藥20眼、耳、鼻給藥21陰道給藥22直腸給藥23皮膚外涂藥24造瘺口護(hù)理25其他護(hù)理服務(wù)生活照料1飲食照料2排泄照料3清潔照料4口腔清潔5會(huì)陰護(hù)理6擦浴7洗澡照料8更換一次性尿袋、肛袋9人工取便10腸脹氣、便秘護(hù)理11失禁護(hù)理12協(xié)助更衣及指導(dǎo)13協(xié)助更換體位14協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)及指導(dǎo)15居室消毒16安全保護(hù)或安全轉(zhuǎn)移17其他基本生活照料項(xiàng)目功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）1語言訓(xùn)練2吞咽訓(xùn)練3床上移動(dòng)訓(xùn)練4站立訓(xùn)練5輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6行走訓(xùn)練7認(rèn)知能力訓(xùn)練8日常生活能力訓(xùn)練9肢體擺放及指導(dǎo)10翻身訓(xùn)練及指導(dǎo)11叩背排痰指導(dǎo)12預(yù)防壓瘡指導(dǎo)13預(yù)防噎食吞咽障礙指導(dǎo)14預(yù)防跌倒、墜床、燙傷指導(dǎo)15

7、其他康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目其他服務(wù)1藥物管理和服用督導(dǎo)2陪同就醫(yī)3健康生活指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)注：1.醫(yī)療護(hù)理類的第25項(xiàng)：“其他護(hù)理服務(wù)”指其他由護(hù)士執(zhí)行的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的護(hù)理或治療項(xiàng)目及適合社區(qū)層面開展的其他基本護(hù)理項(xiàng)目。 2.生活照料類的第3項(xiàng)：“清潔照料”指除會(huì)陰護(hù)理、洗澡照料、擦浴等專業(yè)護(hù)理類之外的其他清潔照料。 3.功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）類的第15項(xiàng)：“其他康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目”指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的物理治療、康復(fù)和中醫(yī)及民族醫(yī)診療項(xiàng)目及其他必須的基本的適合社區(qū)層面開展的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。4. 服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容及人員服務(wù)資質(zhì)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；國家沒有規(guī)定的，按長期照護(hù)、養(yǎng)老等有關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)確定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5. 巡護(hù)期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算，不納入護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)籌使用包管理。青島市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2018年 3 月 15 日印發(fā)QDCR-2018-012005青島市人力資源和社會(huì)保障局青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)青島市民政局文件青人社規(guī)20185號(hào)關(guān)于印發(fā)青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知各區(qū)市人力資源社會(huì)保