院感檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、2014年修訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無(wú)菌技術(shù) 1、 無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。3、 配制的消毒液注明名稱(chēng)、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯、濕化瓶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理。5、 用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、心電圖、吸痰器等）及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。6、 運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每次接送病人后及時(shí)對(duì)車(chē)內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒處理，污染時(shí)隨時(shí)消毒。7、 溶酶24h內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用

2、現(xiàn)配，超過(guò)2h后不得使用。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2h不得使用。8、 棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24h。9、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。10、 使用中紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2?？諝庀居涗浲暾?。11、 空氣凈化消毒機(jī)有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。12、 拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。13、 床單位終末消毒及時(shí)、

3、徹底，有記錄。14、 醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期環(huán)境檢測(cè)，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。15、 進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔，戴口罩。16、 禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。17、感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，MDRO病人無(wú)法單獨(dú)安置時(shí)，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí)到位，有自查記錄。手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 會(huì)衛(wèi)生手采樣。3、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔，按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。4、 干手用品、洗手液配

4、備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢。5、 科室每月有手衛(wèi)生自查記錄及分析整改措施，并有持續(xù)改進(jìn)。6、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。7、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝

5、載量等符合要求。醫(yī)療廢物桶定期清潔消毒，如有污漬隨時(shí)清潔。6、 感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。廢棄的胎盤(pán)應(yīng)有數(shù)量記錄。7、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢(shì)、暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系、報(bào)告。2、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。3、 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、 清潔手術(shù)切口感染率1.5%。5、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及演練。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6、 積極開(kāi)展院感病例篩查

6、和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、 每月5日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。8、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，方法正確，資料完整。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專(zhuān)題討論有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育 1、科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，有照片，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2、 每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知

7、識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施，有職業(yè)暴露演練。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，有登記。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） （B超室、放射科、心腦電圖室）項(xiàng) 目 考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無(wú)菌技術(shù) 1、 無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。3、 配制的消毒液

8、注明名稱(chēng)、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶、引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用無(wú)菌水沖凈晾干，有效期7天。5、 用后的儀器及時(shí)清潔、消毒處理，有記錄。6、 溶酶24h內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2h后不得使用。7、 棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24h。8、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌（包括針灸針）。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消

9、毒液開(kāi)啟后有效期30天。9、 空氣消毒記錄完整，紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、 拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。11、 無(wú)菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、 衣帽整潔，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。13、 室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角,地面、工作臺(tái)面每天清潔，定期用500mgL有效氯消毒液擦拭，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。14、 檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨

10、用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、 感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。5、 銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，密閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后

11、應(yīng)洗手或手消毒。3、 會(huì)衛(wèi)生手采樣。4、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專(zhuān)題討論有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。3、 每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè) 防護(hù)1、掌

12、握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用。5、存放的消毒劑及化學(xué)劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng) 目考 核 標(biāo)準(zhǔn)微生物監(jiān)測(cè)1、 病原微生物藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)每季度分析總結(jié)一次，并向全院反饋。2、 科室檢出多重耐藥目標(biāo)菌及時(shí)告知病人所在科室。 消毒隔離無(wú)菌技術(shù)1、 無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，密閉保存，有記錄。3、

13、 配制的消毒液注明濃度、時(shí)間。4、 靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時(shí)消毒、晾干、備用。5、 采血時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。6、 60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。7、 棉球、棉棒等一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。8、 無(wú)菌物品櫥內(nèi)無(wú)菌物品擺放符合要求，先期先用。9、 循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、 拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時(shí)衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺(tái)面每天用500mgL有效氯

14、消毒液擦拭2次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。13、實(shí)驗(yàn)室清潔整齊，嚴(yán)禁擺放于實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)的物品。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、 銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。感染性廢物日產(chǎn)日

15、清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)1、 定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，方法正確，應(yīng)達(dá)標(biāo)，有記錄。2、 冰箱內(nèi)空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，有記錄。3、 高壓蒸汽滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)資料登記完整。手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 會(huì)衛(wèi)生手采樣。3、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢。4、 接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次

16、性手套不得重復(fù)使用，脫手套后應(yīng)洗手。6、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確。在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、

17、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品與防護(hù)設(shè)施，如洗眼器、防護(hù)面屏等，并正確使用，有登記。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。6、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目 考 核 標(biāo)準(zhǔn)水處理、透析管理1、 水處理間保持干燥，水電分離，每半年對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)1次。2、 每天對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，記錄完整。3、 感染病人住隔離透析間專(zhuān)機(jī)透析，執(zhí)行接觸隔離，標(biāo)識(shí)清楚，治療車(chē)和各種物品應(yīng)固定專(zhuān)用。有急診病人專(zhuān)機(jī)透析。4、 禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管者進(jìn)行肝素封管。5、 透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用

18、，否則應(yīng)重新預(yù)沖。每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床上用品，有污染時(shí)隨時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。6、 每次透析結(jié)束后應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，對(duì)機(jī)器外部物體表面進(jìn)行擦拭消毒，每季度進(jìn)行全水路消毒一次。7、 A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。8、 配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作。9、 對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源。10、 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單，并有針對(duì)性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。 消毒隔離無(wú)菌技術(shù)1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、消毒劑有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3

19、、配制的消毒液注明名稱(chēng)、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、濕化瓶、止血帶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理并晾干備用。5、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。6、溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。7、靜脈穿刺執(zhí)行一人一帶一消毒，注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。8、使用中的紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2，空氣消毒記錄完整。

20、9、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。10、醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，保持清潔，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。11、病人用物如輪椅等應(yīng)保持清潔，每日消毒，污染時(shí)隨時(shí)消毒。12、病人床單、枕套、被套等用品做到一人一用一更換。13、嚴(yán)格陪護(hù)人員的管理，除病情突變、病危情況外不得陪護(hù)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 定期進(jìn)行手、空氣、物體表面等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，方法正確，結(jié)果達(dá)標(biāo)，有記錄。2、 透析用水電導(dǎo)率10us/cm,純水的ph值5-7。3、 A液、B液、透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測(cè)每月1次，無(wú)致病菌檢出，有記錄。4、 透析液、透析用水每季度內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)

21、1次，細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，有記錄。透析機(jī)每年至少內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次，小于2EU/ml有記錄?；瘜W(xué)污染物每年檢測(cè)1次，軟水硬度及游離氯每周監(jiān)測(cè)1次，有記錄。5、 化學(xué)污染物每年測(cè)定1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)每周進(jìn)行1 次，有記錄。一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，防止二次污染不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和數(shù)量交接記錄。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間

22、，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值，會(huì)衛(wèi)生手采樣。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。3、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢。4、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)更換手套，換手套前要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。5、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲

23、。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專(zhuān)題討論有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，有照片，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。職業(yè)防護(hù)1、 掌握職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。2、 熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、 按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則

24、進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品，并正確使用，有登記。4、 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。5、 不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 凈化管理1、 手術(shù)人員由專(zhuān)用通道更換手術(shù)室衣褲、鞋子、帽子后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”。2、 空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)定期檢查，保持清潔。新風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過(guò)濾器宜12月更換一次；中效過(guò)濾器宜每周檢查，3個(gè)月更換一次；亞高效過(guò)濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。末端高效過(guò)濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過(guò)設(shè)計(jì)初阻力1

25、60Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)宜更換。排風(fēng)機(jī)組中的中效過(guò)濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。3、 定期檢查回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。 4、 手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要求，有記錄。5、 鎖氣室的兩側(cè)的門(mén)不可同時(shí)開(kāi)放，手術(shù)時(shí)手術(shù)間的門(mén)保持關(guān)閉狀態(tài)。6、 感染手術(shù)與無(wú)菌手術(shù)嚴(yán)格分開(kāi)。7、 醫(yī)務(wù)人員外出時(shí)應(yīng)更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術(shù)室。8、 連臺(tái)手術(shù)應(yīng)保證足夠的自?xún)魰r(shí)間，有記錄。 消毒滅菌管理1、 無(wú)菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 紙塑包裝的低溫滅

26、菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學(xué)指示卡。3、 （重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。）科室自行處理的硬鏡，按照酶洗-必要時(shí)除銹-潤(rùn)滑-干燥-消毒滅菌的程序進(jìn)行，并遵循內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求。4、 被朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱(chēng)由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理，有記錄。5、 進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機(jī)管道等一

27、人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。6、 外來(lái)醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。7、 注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑5cm。手術(shù)部位碘伏消毒2遍，應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)展，由內(nèi)向外擦拭。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。10、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內(nèi)

28、濕式清潔，每次術(shù)后及時(shí)對(duì)環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消毒，每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車(chē)保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%，會(huì)衛(wèi)生手采樣。2、 規(guī)范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫(kù)單順序歸檔。3、 水龍頭、刷手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、 現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。7、 連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過(guò)程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。一次性醫(yī)療用

29、品醫(yī)療廢物1、 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無(wú)過(guò)期。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。5、 取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤(pán)等病理性廢物有重量和數(shù)量記錄。6、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。7、 科室醫(yī)療

30、廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，有針對(duì)性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。2、 定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。定期對(duì)低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。3、 應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，有照片，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)

31、，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè) 防護(hù)1、 掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。科室體檢資料歸檔，完整。2、 掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、 配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，有登記。掌握職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。4、 正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。5、 參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩。6、 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn)

32、凈化管理1、 手術(shù)人員由專(zhuān)用通道更換導(dǎo)管手術(shù)室專(zhuān)用衣褲、鞋子、帽子、口罩后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”。2、 手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要求，有記錄。3、 空氣消毒記錄完整，使用中的紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完整。4、 感染手術(shù)與無(wú)菌手術(shù)嚴(yán)格分開(kāi)。5、 醫(yī)務(wù)人員外出時(shí)應(yīng)更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術(shù)室。6、 連臺(tái)手術(shù)應(yīng)保證足夠的自?xún)魰r(shí)間，有記錄。 消毒滅菌管理1、 無(wú)菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 紙塑包裝的

33、低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學(xué)指示卡。3、 重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。4、 被朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱(chēng)由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理，有記錄。5、 進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機(jī)管道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。6、 外來(lái)醫(yī)療器械

34、（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。7、 60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。10、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時(shí)對(duì)環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消毒，每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車(chē)保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。14、導(dǎo)管使用時(shí)應(yīng)檢查其有效期并記錄編號(hào)、進(jìn)貨日期、使用情

35、況等。一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性100%，會(huì)衛(wèi)生手采樣。2、 規(guī)范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫(kù)單順序歸檔。3、 水龍頭、刷手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、 現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。7、 連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過(guò)程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無(wú)過(guò)期。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查

36、有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。5、 取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤(pán)等病理性廢物有重量和數(shù)量記錄。6、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。7、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，有針對(duì)性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。2、 定期進(jìn)行空氣、物

37、體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。定期對(duì)低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。3、 應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，有照片，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè) 防護(hù)7、

38、 掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。科室體檢資料歸檔，完整。8、 掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。9、 配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，有登記。掌握職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。10.正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。11.參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩。12.存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。門(mén)診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門(mén)診手術(shù)室、門(mén)診換藥室、疼痛科、流產(chǎn)室）項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無(wú)菌技術(shù)1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅

39、菌日期和失效日期。2、容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。3、無(wú)菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。4、重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時(shí)除銹-潤(rùn)滑-干燥-消毒滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱(chēng)由供應(yīng)室單獨(dú)處理，有記錄。5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應(yīng)一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱(chēng)、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時(shí)清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每

40、日消毒更換，使用前加無(wú)菌水，用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔消毒處理，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。9、溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間、靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打開(kāi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。10、空氣消毒記錄完整，紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完整。11、注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。13、室內(nèi)濕式清潔，定

41、期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角，每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴防護(hù)鏡。15、地面、工作臺(tái)面保持清潔，每天用500mgL有效氯消毒液擦拭2次。有污染時(shí)隨時(shí)消毒。16、外來(lái)醫(yī)療器械、植入物使用管理規(guī)范。17、手術(shù)科室備皮方法及時(shí)機(jī)符合要求。18、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 會(huì)衛(wèi)生手采樣。3、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。4、 水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢，干手用品、洗手液配備符合要求。5

42、、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。6、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。7、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。8、 連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過(guò)程中手套破損重新進(jìn)行外科手消毒。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 1、 有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。2、 定期對(duì)空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，有記錄，應(yīng)達(dá)標(biāo)，資料完整。3、 應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期

43、等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)標(biāo)簽、封口裝載量等符合要求。醫(yī)療廢物桶定期清潔消毒，如有污漬隨時(shí)清潔。 6、 感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。7、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育 1科室每月組織醫(yī)院

44、感染知識(shí)學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。3、 每年參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，手術(shù)時(shí)佩戴外科口罩。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。6、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn)

45、 科室管理1、 供應(yīng)室區(qū)域獨(dú)立，門(mén)關(guān)保持關(guān)閉狀態(tài)。2、 去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無(wú)菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。3、 三類(lèi)物品（污染、清潔、無(wú)菌）分區(qū)存放，標(biāo)記醒目。4、 不同區(qū)域人員防護(hù)著裝符合要求，穿專(zhuān)用服，戴圓帽，外出時(shí)更衣、換鞋。5、 有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，有記錄并落實(shí)。6、 管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確。7、 有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應(yīng)急預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并落實(shí)。感染控制手冊(cè)記錄完整。 清潔回收 清洗 消毒包裝裝載滅菌1、 各科室內(nèi)環(huán)境保持清潔，無(wú)塵，定期消毒，有污染隨時(shí)消毒。拖布、布巾分區(qū)使用

46、，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。2、 消毒液有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，有記錄。3、 紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，消毒監(jiān)測(cè)記錄完整，強(qiáng)度不低于70vwcm2。4、 各種設(shè)備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機(jī)等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄。5、 下收下送車(chē)輛潔污分開(kāi)，有明顯標(biāo)識(shí)，密閉運(yùn)送與回收，用后及時(shí)清潔與消毒處理，分區(qū)存放。不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)。6、 根據(jù)臨床需要確定回收次數(shù)和時(shí)間，病區(qū)一般診療用品每日定點(diǎn)回收，專(zhuān)科器械、手術(shù)器械用后及時(shí)回收。7、 根據(jù)器械材質(zhì)、特點(diǎn)、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機(jī)械清洗方法。8、 重復(fù)使用的器械、器具按酶洗

47、-潤(rùn)滑-消毒、滅菌，必要時(shí)除銹的程序進(jìn)行處理。9、 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應(yīng)雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱(chēng)由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。10、 器械的干燥、檢查、維護(hù)與保養(yǎng)方法符合要求。器械與敷料分室包裝。11、 滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內(nèi)物品裝載、擺放符合要求。12、 滅菌后物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，在有效期內(nèi)使用，包布清潔無(wú)破損。消毒、滅菌物品分類(lèi)、分架存放，擺放有序，發(fā)放時(shí)遵循先進(jìn)先出的原則。13、 滅菌批次物品有登記明細(xì)，可追溯。14、 落實(shí)外來(lái)器械（植入物）使用管理制度，嚴(yán)格外來(lái)器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)、發(fā)放管理，

48、資料完整。手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用手消毒液，運(yùn)送車(chē)配有手消毒液。出庫(kù)單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。4、 接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)明確。無(wú)過(guò)期物品。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品存放間。2、 醫(yī)療廢物就地分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。3、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)

49、范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。4、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。5、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 有供應(yīng)室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，有針對(duì)性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。2、 按照要求對(duì)器械、器具及物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3、 按照要求對(duì)消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)4、 定期對(duì)空氣、物體表面、手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)5、 各種監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料完整。在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2、每年

50、至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。4、配備必要的防護(hù)用品及洗眼裝置。掌握職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則，進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。5、配備必要的防護(hù)用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩，手工清洗器械時(shí)應(yīng)穿防護(hù)衣，不穿露趾鞋。6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目

51、考 核 標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無(wú)菌技術(shù)1、 無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。3、 配制的消毒液注明名稱(chēng)、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（引流瓶、止血帶、濕化瓶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶、吸引瓶、吸引管等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用無(wú)菌水沖凈晾干，有效期7天。5、 診療床、儀器設(shè)備等各物體表面保持清潔，用后的儀器及時(shí)清潔處理，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，有記錄。6、 溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超

52、過(guò)24小時(shí)。7、 60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。8、 儲(chǔ)鏡柜紫外線(xiàn)燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于90uW/cm2。9、 拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。10、 室內(nèi)環(huán)境保持清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。11、 無(wú)菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、 工作時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。13、 檢查床床單保持清潔，每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。 內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控制1、 嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范，四槽法清洗與消毒內(nèi)鏡。2、 不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段

53、進(jìn)行。3、 清洗紗布一次性使用。清洗刷一用一消毒，刷洗時(shí)兩頭見(jiàn)刷頭。多酶洗液一鏡一換。4、 清洗消毒機(jī)功能完好，ORP1100MV。有維護(hù)記錄。5、 注水瓶及連接管每日用后高水平消毒，無(wú)菌水徹底沖凈，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)用水為無(wú)菌水，每天更換。6、 消毒時(shí)，內(nèi)鏡全部浸沒(méi)于消毒液中，各孔道灌滿(mǎn)消毒液，保證清洗與消毒作用時(shí)間。7、 活檢鉗、異物鉗等一人一用一滅菌，彎盤(pán)、敷料缸應(yīng)當(dāng)采用高壓滅菌處理。8、 保持內(nèi)鏡櫥柜內(nèi)清潔，每周消毒一次。診查病人、內(nèi)鏡清洗消毒登記資料完整。9、 每日診療結(jié)束后對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽等進(jìn)行清洗消毒處理。每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡再次消毒。10、酶

54、液、各種消毒劑等領(lǐng)用單保存完好，備查。醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)1、 每日定時(shí)監(jiān)測(cè)消毒液濃度并做好記錄，按照說(shuō)明書(shū)使用時(shí)限使用。2、 定期對(duì)各種內(nèi)鏡進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)、致病菌監(jiān)測(cè)。3、 定期對(duì)空氣、手、物體表面等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4、 各種監(jiān)測(cè)資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 會(huì)衛(wèi)生手采樣。3、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。4、 水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無(wú)污垢，清潔存放，干手用品、洗手液配備符合要求。5、 對(duì)每位病人操作前后必須洗手或手消毒。6、 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無(wú)菌物品使用前應(yīng)檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管、口圈等）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。