科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本 (1)

1、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本 科室： 時(shí)間： 年 月定陶縣人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染 注：以下正反面打印，專題活動(dòng)記錄打印50頁(yè)。100本第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 1、病案質(zhì)量管理組：組長(zhǎng)： 成員： 2、醫(yī)院感染管理組：組長(zhǎng)： 成員： 3、臨床路徑管理組：組長(zhǎng)： 成員： 4、藥品（檢查）管理組

2、：組長(zhǎng)： 成員： 5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組：組長(zhǎng)： 成員： 6、醫(yī)療安全(不良事件)管理組：組長(zhǎng)： 成員： 第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開(kāi)會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)書(shū)、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見(jiàn)及建議。對(duì)臨床醫(yī)

3、療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫 1.病歷書(shū)寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（

4、包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5、5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。    全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

6、。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。    要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。    完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)

7、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。要定期組織召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議。四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。    臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。    加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是

8、“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。    醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。    知情同意書(shū)的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充

9、分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。    醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得

10、到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者： 參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者： 參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞填表說(shuō)明（本表僅供抽查之用）1. 填表前必須仔細(xì)閱讀住院病歷，重點(diǎn)是針對(duì)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查；分別為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2

11、4小時(shí)之內(nèi)、48小時(shí)之內(nèi)、72小時(shí)之內(nèi)、72小時(shí)之后、出院日。2. 檢查 1 代表在該時(shí)間點(diǎn)必須要檢查的項(xiàng)目，如：“術(shù)前預(yù)防性抗菌藥選擇”、“手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用”是否執(zhí)行，若已經(jīng)執(zhí)行用“”標(biāo)記。3. 在“手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)追加一次”，若選擇 手術(shù)時(shí)間3h內(nèi)打，視為此項(xiàng)指標(biāo)通。4. 在“術(shù)中出血量1500ml 追加一次”，若選擇出血量1500ml內(nèi)打，也同樣視為指標(biāo)通過(guò)。5. “術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止使用時(shí)間”可在“術(shù)后 24h 之內(nèi)、48h之內(nèi)、72h 之內(nèi)、72h 之后、出院日”五檔時(shí)間范圍內(nèi)選擇用“”標(biāo)記。6. DVT-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DVT-Wells評(píng)估值與PE-Wells評(píng)估值在其右

12、側(cè)欄格中填入分值，并再在“􀁻低度􀁻中度 􀁻高度”范圍內(nèi)選擇用“”標(biāo)記。7. DVT-2.1至2.3預(yù)防措施：按照醫(yī)囑記錄時(shí)間在“術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)、48小時(shí)之內(nèi)、72小時(shí)之內(nèi)、72小時(shí)之后、出院日”五檔時(shí)間范圍內(nèi)選擇用“”標(biāo)記。8. DVT-2.5手術(shù)后并發(fā)癥：在所列6項(xiàng)內(nèi)作選擇用“”標(biāo)記，若手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥則必須在“􀁻無(wú)并發(fā)癥” 用“”標(biāo)記。9. 實(shí)施手術(shù)名稱：1至12項(xiàng)“手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼”內(nèi)作單選，用“”標(biāo)記。10. PIP-1到PIP-5.2的項(xiàng)目適用1至8項(xiàng)手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼。11.

13、PIP-1到DVT-2.5的項(xiàng)目適用9至12項(xiàng)手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼。圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)檢查用簡(jiǎn)表 病案號(hào)： 入院日期： 出院日期： 手術(shù)日期編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h48h之內(nèi)72h之內(nèi)72h之后出院日PIP-1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥選擇第一、二代頭孢類其他藥類PIP-2手術(shù)前1h內(nèi)開(kāi)始使用PIP-3追加用藥手術(shù)時(shí)間3h􀁻手術(shù)時(shí)間3h術(shù)中出血量1500ml􀁻術(shù)中出血量1500mlPIP-4術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止使用時(shí)間PIP-5.1術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇剃刀刮毛剪毛脫毛劑無(wú)菌包裹不做備皮僅做清潔其

14、他方法PIP-5.2手術(shù)切口愈合DVT-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DVT-Wells評(píng)估值分􀁻低度􀁻中度􀁻高度PE- Wells評(píng)估值分􀁻低度􀁻中度􀁻高度DVT-2.1預(yù)防措施基本預(yù)防措施術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)早期離床活動(dòng)DVT-2.2機(jī)械預(yù)防措施壓力梯度長(zhǎng)襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置DVT-2.3藥物預(yù)防措施普通肝素低分子量肝素維生素K拮抗劑DVT-2.5手術(shù)后并發(fā)癥􀁻DVT􀁻感染􀁻代謝紊亂􀁻PE􀁻其他

15、048699;無(wú)并發(fā)癥實(shí)施手術(shù)名稱：􀁻1. 甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3:06.2，06.3，,0.4,06.5。􀁻2. 半月板切除術(shù) ICD-9-CM-3: 80.6。􀁻3. 子宮摘除術(shù) ICD-9-CM-3:68.3，68.3,68.4,68.5,68.6,68.7。􀁻 4.剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3:74.0，74.1，74.2，74,4,74.9。􀁻 5.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3: 53.0，53.1􀁻 6.闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3: 47.0⣶