醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)(新表)

1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日填表說(shuō)明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)審核時(shí)專用。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。 3、表2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 4、表2-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 5、表2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。 6、表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法

2、定代表人姓名。 7、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。 8、表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣 9、表3只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 10、表4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 11、表4管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。 12、表4康復(fù)人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、人業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)

3、康復(fù)治療的人員。 13、表5 普通設(shè)備 按醫(yī)療設(shè)備基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)目填寫(xiě)。 14、表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式。 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 15、表5-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。 16、表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院費(fèi)用。 17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元

4、） 住院者平均住院日表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （3）隸屬關(guān)系 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ 5 ）主管單位名稱：長(zhǎng)垣縣衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員 （ 1 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電 話：傳 真：郵政編碼 ：453400法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 年 月 出

5、生年月 年 月 職務(wù)： 職稱職務(wù)：無(wú) 職稱最高學(xué)歷:最高學(xué)歷占地 面積 m2建筑 面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù):牙科診椅數(shù):備注表2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項(xiàng)項(xiàng)目登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金合計(jì)固定資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）許可證效期年 月 日至 年 月 日 備注表3 人員情況職工總數(shù) 人 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人 行政后勤人員 數(shù)醫(yī)生 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主

6、任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射技術(shù)人員 主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員 高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員 研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)空員教授副教授助理研究員實(shí)習(xí)研究員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員 工人 營(yíng)養(yǎng)師 營(yíng)養(yǎng)士 康復(fù)治療人員 助產(chǎn)士 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 表4 儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱 數(shù) 量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?）核磁共振成像儀MRI（3）全身CT（4）頭部CT（5）鉆-60治療機(jī)（6）加速器（7）500mAX興機(jī) 儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽

7、瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機(jī) 大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀 型(4)頭部CT(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上) 儀(5)鈷一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī) 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)(7)500mA X光機(jī)（18）PET 備(8)800mA X光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院人次出

8、院人數(shù)平均開(kāi)放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它收入來(lái)源(萬(wàn)元)經(jīng)常性撥款?？铋T(mén)診收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他入分類(萬(wàn)元)住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他人員開(kāi)支藥 品購(gòu) 置設(shè) 備購(gòu) 置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他支出基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口門(mén)診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁(yè)管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管

9、理 口藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) （ ）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告 （ ）4、.醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代理人 年 月 日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn) 年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1. 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2. 評(píng)審不合格3. 未參加評(píng)審4. 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6. 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7. 限期改正期間8. 違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法 其他條款校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批：簽字： 年 月 日備注： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理