醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機構(gòu)備案申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 張三 醫(yī)師資格證書編碼： 201343110431024198902036523 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半

2、身照。1申請人情況姓 名張三性 別女民 族漢出生日期1989年 2 月 3 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué) 學(xué) 歷本科家庭地址及郵編湖南省郴州市嘉禾縣*村健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果XX年xx醫(yī)院xxxx考核合格何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位 技術(shù)職務(wù)證明人2015年11月至今嘉禾縣人民醫(yī)院醫(yī)師李四注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)類別臨床申請執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)

3、名稱嘉禾縣人民醫(yī)院機構(gòu)登記號44761315343102411A1001申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址嘉禾縣珠泉鎮(zhèn)珠泉東路9號郵政編碼424500單位電話xxxxxxx擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間2016年至2021年本人意見申請注冊 申請人簽字： 張三 2016年 xx 月 xx日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 意 見：同意 負(fù)責(zé)人： xx 印章 2016 年 xx 月 xx 日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 意 見： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日4. 多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號