醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)書(shū)

1、 申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期 年 月 日填 寫(xiě) 說(shuō) 明1.本申請(qǐng)書(shū)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請(qǐng)；2. 附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3. 附表14-2錄屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。4. 表14-2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5. 附表14-2服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。6. 附表14-2法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7. 附表

2、14-3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8. 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員， 財(cái)會(huì)人員除外。9. 附表14-3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10. 附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11. 附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12. 附表14-5平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)聞費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算

3、公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日15. 本申請(qǐng)書(shū)一式二份，下載時(shí)雙面打印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況（此項(xiàng)按到期前醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記內(nèi)容填寫(xiě)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式 （1）國(guó)營(yíng)（2）集 體 經(jīng) 濟(jì) 經(jīng) 營(yíng)（3）私營(yíng) （4）中外合資合作 （5）其他 隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）

4、縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他 ( )主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵下編碼 電話傳真法定代表人姓名 性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男 女出生年月 專(zhuān)業(yè)出生年月 專(zhuān)業(yè)職務(wù) 職稱(chēng)職務(wù) 職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建 筑 面 積 中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準(zhǔn)的診療科目：備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī) 士藥 劑人 員主任藥劑師

5、副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢 驗(yàn)人 員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù) 理人 員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技 術(shù)人 員主任技師副主任技師主管技師技師技士工 程技 術(shù)人 員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研 究人 員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教 學(xué)人 員教授副教授講師助教財(cái) 務(wù)人 員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名 稱(chēng)數(shù)量名 稱(chēng)數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4

6、）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鉆治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800 mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000 mA 以上X光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來(lái) 源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款業(yè)務(wù)收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其它支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)

7、療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用 門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理 后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他提交資料和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)需附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”） （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)書(shū)；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件及復(fù)印件；（三）上一年度工作總結(jié)；（四）上一校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（五）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件；（六）5萬(wàn)元以上的驗(yàn)資報(bào)告。保 證 書(shū)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）衛(wèi)生窗口初審意 見(jiàn) 初審人（簽字）： 年 月 日 股室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：批準(zhǔn)日期： 年 月 日有效期： 年 月 日