危重病人營養(yǎng)支持

1、營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則 現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。數(shù)十年來大量強有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。 近年來，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各

2、種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。 重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。 隨著對機體代謝過程認(rèn)識的

3、加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。 提供能量 代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié) 結(jié)構(gòu)支持 功能支持 總目標(biāo)：供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 推薦意見推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）級） 推薦意見推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（始。（B級）級） 推薦意

4、見推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（考慮受損器官的耐受能力。（E級）級）營養(yǎng)支營養(yǎng)支持持.doc 推薦意見推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）級） 推薦意見推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。）。 推薦意見推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握應(yīng)掌握

5、“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則（原則（20 - 25 kcal/kgday）；）；目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。供給量超過機體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄒm當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。）。（C級）級）應(yīng)用指征；經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。 胃腸道僅能接受部分

6、的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。 推薦意見推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）級） 不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。 碳水化合物：碳水化合物：葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功

7、能。隨著對嚴(yán)代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強化胰島素，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。支持的重要策略之一。推薦意見推薦意見2：葡萄糖：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）。級）。

8、 脂肪乳劑：推薦意見脂肪乳劑：推薦意見3：脂肪補充量一般為：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）級）長長鏈脂肪乳劑（鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳）和中長鏈混合脂肪乳劑（劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（脈脂肪乳劑類型（-6PUFA）。）。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture,

9、TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。 氨基酸氨基酸/蛋白質(zhì)：推薦意見蛋白質(zhì)：推薦意見4：重癥病人腸外：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100150kcal:1gN。（B級）級）高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150100kcal:1gN。 水、電解質(zhì)：營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)

10、注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測。 維生素與微量元素：推薦意見維生素與微量元素：推薦意見5: 維生素與維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。級）及硒的補充量。（B級）級） 經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持 如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 。 經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸

11、內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管途徑。 推薦意見推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（靜脈置管途徑（B級）級） 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 推薦意見推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營

12、養(yǎng)（開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）級）【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 （1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。 （2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十

13、二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。 （3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。 （4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其

14、適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。 推薦意見推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）級） 推薦意見推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。（度。（D級）級） 推薦意見推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（胃內(nèi)殘留量。（E級）級） 在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：

15、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。 配 方碳水化合物氮源脂肪特點適用病人整蛋白配方雙糖完整蛋白 長鏈或中鏈脂肪酸 營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者 預(yù)消化配方 糊精 短肽或短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃腸道有部分消化功能者 單體配方 葡萄糖 結(jié)晶氨基酸 植物油 易消化，吸收 用于消化功能障礙患者 免疫營養(yǎng)配方 雙糖 完整蛋白 完整蛋白 添加谷氨酰胺、魚油等 創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人 勻漿膳 蔗糖 牛奶雞蛋 植物油 營養(yǎng)成

16、分全面，接近正常飲食 腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能 組件膳 單一的營養(yǎng)成分 適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方 雙糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供50以上熱卡 適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方 雙糖 完整蛋白植物油 熱卡密度高 適合限制液體攝入的病人 膳食纖維配方 雙糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纖維 適合便秘或腹瀉的重癥病人 sepsis/MODS病人的營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持 急性腎功能衰竭（ARF）病人的營養(yǎng)支持 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持 急性重癥胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持 心功能不全病人的營養(yǎng)支持 代謝特點：Se

17、psis病人處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對蛋白的消耗增幅最大，可在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition）。 推薦意見推薦意見1：嚴(yán)重：嚴(yán)重Sepsis與與MODS病人，應(yīng)密切病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至卡：氮比可進(jìn)一步降低至80130kcal: 1gN（D級）。級）。 推薦意見推薦意見2：嚴(yán)重：嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級

18、）級） 。 一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis的病人入ICU后48小時內(nèi)實施免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、-胡蘿卜素、鋅、-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對照組（普通靜脈營養(yǎng)）。 支鏈氨基酸有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補充支鏈氨基酸有重要的意義。 推薦意見推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）級） 嚴(yán)重?zé)齻奈改c屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊

19、意義和重要性?；仡櫺匝芯匡@示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率。一項對比全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)（PNEN）的隨機臨床研究證明，后者（PNEN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，全腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較合并腸外營養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱卡。 推薦意見推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）級） 顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高。有兩項研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑要重要得

20、多。雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。 ARF病人體內(nèi)蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制這種狀態(tài)一直是營養(yǎng)支持的一個重要方面。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來越多的證據(jù)表明給予充分的蛋白攝入對于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義。 ARF期氨基酸代謝異常，體內(nèi)氨基酸譜發(fā)生改變，但目前沒有充分的證據(jù)表明單獨補充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。所以ARF時的氨基酸的攝入仍然建議應(yīng)用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。 接受腎替代治療的病人，超濾液中可丟失一部分氨基酸和蛋白質(zhì)，有研究表明，高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。

21、盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。 ARF期間常伴有糖耐量下降和胰島素抵抗，而且糖異生增加并對糖負(fù)荷的負(fù)反饋作用不敏感。血糖的控制重癥病人非常重要，同時還必須考慮到腎替代治療過程中含糖透析液導(dǎo)致的額外糖負(fù)荷及對血糖的影響。 ARF時脂代謝也受到明顯影響。主要表現(xiàn)在脂蛋白酯酶活性下降，導(dǎo)致脂肪降解過程及脂肪顆粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化過程并沒有受到影響。 ARF期，體內(nèi)微營養(yǎng)素也發(fā)生了明顯的改變。電解質(zhì)紊亂是臨床常見的并發(fā)癥。主要包括鉀、磷酸鹽、鈣和酶等濃度改變。在進(jìn)行腎替代治療過程中由于丟失增加可以發(fā)生低磷血癥，多種原因可以導(dǎo)致血鈣的波動。1,25

22、-二羥骨化醇的活性下降導(dǎo)致的腸道吸收鈣下降和骨骼對甲狀旁腺素抵抗等可能是主要原因。制動、透析液鈣濃度過高、惡性腫瘤和高甲狀旁腺素血癥等均可導(dǎo)致高鈣血癥。高鎂血癥發(fā)生率比較低，一般繼發(fā)于攝入的增加。低鎂血癥發(fā)生的頻率更高些。環(huán)孢素A、順鉑等藥物可以導(dǎo)致低鎂，另外腎替代治療可以引起鎂的額外丟失，應(yīng)引起注意。 微營養(yǎng)素的另一個方面是維生素的代謝。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內(nèi)含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導(dǎo)致乳酸酸中毒。補充水溶性維生素很少導(dǎo)致過量中毒，但VitC過量補充可能導(dǎo)致繼發(fā)性草酸鹽病。在腎替代治療過程中應(yīng)維持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性V

23、it常常缺乏，尤VitD因腎臟羥化作用下降而更為明顯。微量元素代謝和補充的數(shù)量仍然不是非常清楚。微量元素對免疫調(diào)節(jié)、抗氧化作用等均起重要作用。有試驗證實CVVH超濾液中含有銅、鉻、錳、硒和鋅等。所以在進(jìn)行腎替代治療過程中需要適當(dāng)補充上述微量元素。 推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素。（衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素。（C級）級） 肝功能不全病人的代謝特點肝功能不全病人的代謝特點 ： 1、血糖紊亂，且糖異生增加。 2、吸收障礙導(dǎo)致必需脂肪酸（亞油酸和-亞麻酸）缺乏 ，體脂肪消耗 。 3、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，導(dǎo)致低蛋白血

24、癥 ，肝性腦病 。 4、食欲下降伴消化吸收不良使維生素吸收障礙，膽鹽分泌減少使脂溶性維生素的吸收障礙更為明顯，易出現(xiàn)維生素A、D、E、K的缺乏。 肝硬化病人代償期能量供給25-35kcal/kgd，合并營養(yǎng)不良時可酌情增加，合并肝性腦病時應(yīng)降低能量供給。 因為糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供。 早期肝硬化患者，補充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進(jìn)正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g-1.5g/kgd。在肝病終末期，增加蛋白的攝取可能導(dǎo)致血氨增加，加速肝性腦病的發(fā)生，蛋白攝入量可減至

25、0.5g-1g/kgd。兒童，即使肝性腦病，蛋白攝入不必過多限制，可2.5g -3g/kgd 。支鏈氨基酸 肝功能不全合并大量腹水時，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機體水分儲留。需特別注意補充脂溶性維生素及微量元素。 推薦意見推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（降低芳香族氨基酸的比例。（C級）級） 推薦意見推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長

26、鏈脂肪乳劑。（肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）級） 重癥急性胰腺炎代謝特點重癥急性胰腺炎代謝特點 ：重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）早期的代謝特點主要表現(xiàn)為，靜息能耗（REE）增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖。蛋白質(zhì)代謝方面，蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機體處于負(fù)氮平衡，每天尿氮排出增加20-40g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應(yīng)升高。脂肪代謝方面，高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn)，同時

27、機體脂肪分解增加成為重要的能量來源。此外SAP病人早期尚存在低鈣、低鎂等代謝紊亂。 重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持要點重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持要點 ： 禁食是SAP早期治療的基本原則 。 SAP病人需早期給予營養(yǎng)支持 。 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為SAP營養(yǎng)支持的首選方式 。鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處。 給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。 SAP的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。 部分病人因嚴(yán)重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可由腸外營養(yǎng)替代或補充。 碳水化

28、合物替代脂肪作為主要的熱卡來源，能抑制糖原異生，減少蛋白的分解，減少高脂血癥的危險，但是并且必須監(jiān)測血糖水平，并應(yīng)用胰島素控制血糖。不含脂肪乳劑的PN不應(yīng)超過兩周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏，SAP病人輸注脂肪乳劑并非禁忌，但應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血脂水平，通常認(rèn)為血清甘油三酯高于4.4mmol/L，應(yīng)該慎用脂肪乳劑。 大樣本臨床試驗提示，外科重癥病人血糖水平控制在110mg%（6.1mmol/l）以下可以降低死亡率，證明控制血糖有利于改善預(yù)后。 SAP是全身炎癥反應(yīng)極其嚴(yán)重的疾病，需要補充谷氨酰胺。 推薦意見推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持

29、，并優(yōu)先蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）級） 推薦意見推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補充。（氨酰胺補充。（B級）級） 慢性阻塞性肺疾病的代謝特點及營養(yǎng)支持原則 代謝特點：COPD病人的代謝率增高。COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的明顯標(biāo)志就是體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。營養(yǎng)支持原則：推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）人重組生長激素、1,6-

30、FDP ARDS的代謝特點的代謝特點 ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良。ARDS病人REE可達(dá)到預(yù)計值的1.5-2倍。ARDS的原發(fā)病如系急性重癥胰腺炎、sepsis、創(chuàng)傷等疾病時，伴有REE不同幅度的明顯增加。由于大多ARDS病人需要機械通氣治療，這也可使REE增加。ARDS患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時伴隨著血糖的升高，機體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)。ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消

31、耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對某些微量元素的需求增加。ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。 ARDS病人營養(yǎng)支持原則 盡早實施營養(yǎng)支持可降低上機時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。 應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物 。 EPA（二十碳五烯酸）、GLA （-亞麻酸）及一些抗氧化物質(zhì)。 代謝特點：胃腸道淤血導(dǎo)致營養(yǎng)攝入和吸收障礙，這是慢性充血性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的主要原因；交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加

32、，且分解代謝明顯大于合成代謝；肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少，腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進(jìn)一步降低，機體能量儲備減少；慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足；腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退；應(yīng)用洋地黃、利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。 營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持原則 ： 適量的營養(yǎng)補充對心功能不全病人是重要的。 早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理 。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)。 營養(yǎng)配方：營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方 。高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)。一般提供2030kca

33、l/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:1。中長鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人。 特殊并發(fā)癥及其監(jiān)測： 心功能不全病人的營養(yǎng)支持應(yīng)兼顧心臟負(fù)荷能力和營養(yǎng)狀態(tài)兩者的平衡。避免因限制水鈉攝入和過度利尿引起的低鈉、低鎂、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血清電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽）直至穩(wěn)定。 由于心功能不全時發(fā)生肝臟淤血易致肝功能損害。應(yīng)密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)，避免因營養(yǎng)底物過多造成肝功能進(jìn)一步損害，尤在全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN）實施

34、時更應(yīng)重視。 合并糖尿病或其它原因?qū)е卵巧叩牟∪?，?yīng)減慢輸糖的速度，同時嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖。 營養(yǎng)支持過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測與心功能相關(guān)的臨床指標(biāo)，包括心率、血壓、中心靜脈壓、24小時出入液體量等。 推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）級） 特殊營養(yǎng)素的藥理作用特殊營養(yǎng)素的藥理作用 （谷氨酰胺谷氨酰胺 、精氨精氨酸酸 、魚油魚油 ） 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療 生長激素在重癥病人

35、的應(yīng)用生長激素在重癥病人的應(yīng)用 谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。 臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進(jìn)行補充。腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)，補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d，可單獨或混合于“全合一”營養(yǎng)液中輸注。 Gln補充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般57天?？赏ㄟ^中心靜脈或周圍靜脈輸注。 推薦意見推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早

36、期接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）級） 推薦意見推薦意見2 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）級） 推薦意見推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。使其獲益。 (C級級) 精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過增強巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強