《護士首次注冊申請表》

1、廣東省護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 廣東省衛(wèi)生廳制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫，第8項由發(fā)證機關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國家注冊條件的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、

2、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.身份證照格式的相片兩張。10.擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負責(zé)人。11.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。12.“工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔(dān)任護

3、士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護士（理）學(xué)校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護理人員。其他指非上述人員。中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年 月 日考試地點省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學(xué)?？荚嚦煽兯鶎W(xué)專業(yè)學(xué)歷學(xué) 制畢業(yè)時間 年 月 日學(xué) 位健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單

4、位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)護理工作崗位在崗 不在崗職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7發(fā)證、注冊及受理機關(guān)意見（由受理工作站及省衛(wèi)生廳填寫）準(zhǔn)予發(fā)證并注冊 不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊 不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊理由：受理工作站意見蓋章（地市縣區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科或衛(wèi)監(jiān)所章）填寫日期 年 月 日注冊機關(guān)蓋章（省衛(wèi)生廳護士注冊專用章）填

5、寫日期 年 月 日身 份 證 復(fù) 印 件 貼照片處資格證或者成績單復(fù)印件畢業(yè)證復(fù)印件學(xué)歷驗證證明或計劃內(nèi)招生證明 醫(yī)療機構(gòu)錄用或聘用人員證明茲有 宋月巧 為我院護理工作人員，經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核合格，擬安排在 住院部護理組 崗位，同意其申請護士注冊。日期：二0一四年十一月十五日單位蓋章：廣東省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲、色弱、雙耳聽力障礙 傳染病活動期有精神病史 其他影響履行護理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述