住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、第 1 頁(yè) 醫(yī)醫(yī)院院住住院院病病歷歷評(píng)評(píng)分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)姓姓名名： 科科室室： 住住院院號(hào)號(hào)： 得得分分： 科質(zhì)控得分： 科等級(jí)： 院質(zhì)控得分： 等級(jí)：項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)科室評(píng)分質(zhì)控科評(píng)分一、病歷首頁(yè)10準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。傳染病漏報(bào)乙乙級(jí)級(jí)一項(xiàng)未填寫(xiě)（自然缺項(xiàng)除外）0.53項(xiàng)未填寫(xiě)乙乙級(jí)級(jí)門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)1門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)有缺陷0.5入院診斷未填寫(xiě)1入院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5出院診斷未填寫(xiě)乙乙級(jí)級(jí)出院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5其他診斷未填寫(xiě)（個(gè)）1手術(shù)操作名稱(chēng)欄未填寫(xiě)1手術(shù)操作名稱(chēng)欄填寫(xiě)有缺陷（項(xiàng)）0.5有病理診斷報(bào)告、病理診斷未填寫(xiě)1病理診斷填寫(xiě)有缺陷（項(xiàng)）0.5藥物過(guò)敏欄

2、空白或填寫(xiě)有誤2缺科主任簽名5缺三級(jí)醫(yī)師簽名2/級(jí)缺質(zhì)控醫(yī)師簽名1二、入院記錄201、要求入院24小時(shí)內(nèi)完成由住院醫(yī)師完成的入院記錄。2、一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀（部位）時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起因、演變。診療過(guò)程要求重點(diǎn)突出、層次分明，慨念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別資料。5、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史齊全。6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7、有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）丙丙級(jí)級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成5未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院1一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全（10項(xiàng)）0.5/項(xiàng)缺主訴5主訴描述有缺陷

3、3主訴與現(xiàn)病史描述不符合3現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要癥狀特點(diǎn)描述不明確（如疼痛五要素）3現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2現(xiàn)病史敘述層次不清、混亂、顛倒1發(fā)病后診治情況記敘不清楚1缺與本次入院有關(guān)的重要陰性癥狀（鑒別診斷資料）2缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺月經(jīng)婚育史2缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查丙丙級(jí)級(jí)體格檢查一般項(xiàng)目遺漏（10項(xiàng)）0.5/項(xiàng)體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要的陽(yáng)性體征乙乙級(jí)級(jí)體格檢查記錄描述不規(guī)范1缺必要的專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查記錄乙

4、乙級(jí)級(jí)專(zhuān)科情況記錄有缺陷0.5/項(xiàng)必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷0.5/處缺初步診斷乙乙級(jí)級(jí)第 2 頁(yè) 初步診斷有缺陷1診斷不確切、依據(jù)不充分2缺最后診斷乙乙級(jí)級(jí)診斷主次顛倒2主要疾病診斷遺漏乙乙級(jí)級(jí)其他診斷遺漏一個(gè)1 1缺住院醫(yī)師簽名3缺主治以上醫(yī)師簽名3三、病程記錄401、首次病程記錄因當(dāng)在患者入院后8小時(shí)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃。2、日常病程記錄要求;對(duì)病危患者每天至少記錄一次；對(duì)病重患者一天一次；對(duì)病危穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄要求內(nèi)容要求及時(shí)反眏病程變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄診療過(guò)程中需要向患者及家屬交代的病情

5、及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病程變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。3、上級(jí)首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄；病?；颊呙刻煲淮巍⒉≈鼗颊咧辽?天一次、病情穩(wěn)定患者至少5天一次，對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后須連

6、續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。缺首次病程記錄乙乙級(jí)級(jí)缺首次病程記錄中缺病歷特點(diǎn)、擬似討論、診療計(jì)劃3項(xiàng)未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄乙乙級(jí)級(jí)首次病程記錄某一部分有缺陷1/部分病例分型錯(cuò)誤乙級(jí)未按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)日常病程記錄1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病程變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反應(yīng)更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次缺輸血記錄乙乙級(jí)級(jí)輸血記錄按三步法記錄（輸血前、中、后）2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄乙乙級(jí)級(jí)病程記錄中未反應(yīng)特殊檢查（治療）的情況2/次未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)

7、記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱(chēng)1/部分缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出(入）記錄乙乙級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)（入）記錄2/次缺階段性小結(jié)3/次階段性小結(jié)有缺陷2缺會(huì)診記錄2/次會(huì)診記錄有缺陷1/處缺有創(chuàng)診療操作記錄乙乙級(jí)級(jí)有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷2 2缺出院前一天記錄2缺死亡討論記錄乙乙級(jí)級(jí)死亡討論記錄有缺陷2項(xiàng)缺上級(jí)醫(yī)師查房5上級(jí)醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成3上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核簽字2次危重病人缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記

8、錄乙乙級(jí)級(jí)疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄3/次植入材料缺條形碼黏貼乙乙級(jí)級(jí)影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)的處理和記錄乙乙級(jí)級(jí)缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙乙級(jí)級(jí)病程較重或難度較大手術(shù)缺術(shù)前討論乙乙級(jí)級(jí)術(shù)前缺第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單乙乙級(jí)級(jí)二、入院記錄201、要求入院24小時(shí)內(nèi)完成由住院醫(yī)師完成的入院記錄。2、一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀（部位）時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起因、演變。診療過(guò)程要求重點(diǎn)突出、層次分明，慨念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別資料。5、既往史、個(gè)人史、婚育史

9、、家族史齊全。6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7、有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。第 3 頁(yè) 麻醉記錄有缺項(xiàng)1/項(xiàng)缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視病人記錄2缺手術(shù)安全核查記錄乙乙級(jí)級(jí)缺手術(shù)記錄丙丙級(jí)級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有缺項(xiàng)2處手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫(xiě)而無(wú)手術(shù)者簽字乙乙級(jí)級(jí)手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天記錄3術(shù)后記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天記錄乙乙級(jí)級(jí)術(shù)后三天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄2四、出院記錄10內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。缺出院記錄（死亡記錄）乙乙級(jí)級(jí)未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成記錄書(shū)寫(xiě)5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死亡）記錄某一部

10、分內(nèi)容不全1/部分出院（死亡）記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽名2五、輔助檢查5住院48小時(shí)以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙型肝炎抗體五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、梅毒抗體、丙肝抗體、HIV。缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單乙乙級(jí)級(jí)住院超過(guò)48小時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)單2張有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病例報(bào)告單未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)關(guān)單、檢查單黏貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處六、基本要求及醫(yī)囑511、字跡清楚、無(wú)錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，符合有關(guān)規(guī)定，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完

11、整丙丙級(jí)級(jí)有明顯涂改乙級(jí)涂改不規(guī)范1處字跡潦草不能辯認(rèn)2修改處缺修改日期或修改人簽字1/處簽名潦草不能辯認(rèn)1/處病歷眉目欄填寫(xiě)不完整0.5/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)1缺醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)師簽名2/處七、知情同意書(shū)101、手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者姓名、醫(yī)師簽名等。2、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名及醫(yī)師簽名等。缺有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名乙乙級(jí)級(jí)缺手術(shù)知情同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名乙乙級(jí)級(jí)缺麻醉知情同意書(shū)或有效簽名乙乙級(jí)級(jí)缺輸血知情同意書(shū)或有效簽名乙乙級(jí)級(jí)各類(lèi)知

12、情同意書(shū)有缺項(xiàng)2項(xiàng)缺兩級(jí)醫(yī)師簽名2/級(jí)缺醫(yī)保相關(guān)資料乙乙級(jí)級(jí)使用自費(fèi)項(xiàng)目（藥品、材料、檢查、治療等），缺患者（近親屬）簽名同意書(shū)1/項(xiàng)危重患者未下發(fā)病?；虿≈赝ㄖ獣?shū)乙乙級(jí)級(jí)放棄搶救治療缺知情告知書(shū)或缺患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名乙乙級(jí)級(jí)缺尸體解剖知情同意書(shū)或授權(quán)者有效簽名5說(shuō)明：1、適用范圍：適用病歷文書(shū)的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。 2、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行倒扣。 3、總分為100分，根據(jù)所得分劃分病歷等級(jí)： （1）、90分為甲級(jí)病案；（2）、75-89.9分為乙級(jí)病案 （3）、75分為丙級(jí)病案。 （4）、單項(xiàng)缺陷如有兩項(xiàng)為乙級(jí)，則定位丙級(jí)病歷。 科質(zhì)控員簽名： 科主任簽名： 院質(zhì)控醫(yī)師簽名：三、病程記錄401、首次病程記錄因當(dāng)在患者入院后8小時(shí)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃。2、日常病程記錄要求;對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?；對(duì)病重患者一天一次；對(duì)病危穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄要求內(nèi)容要求及時(shí)反眏病程變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄診療過(guò)程中需要向患者及家屬交代的病情及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病程變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。3、上級(jí)首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄；病?；颊呙刻煲淮巍?/p>