室性早搏定位診斷

1、室性早搏定位診斷室性早搏(Ventricular premature beat, VPB ),又稱室性期前收縮(ventricular extrasystole )、 室性過早收縮(ventircular premature contraction , VPC )等，然而，室性早搏一詞則是廣為 通用的術語。起源于希氏束部位以下過早發(fā)生的單個或成對、無保護機制的心搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示 V前無H波，為肌性室性早搏；V前有H波，H-V間期縮短者，為分支性室性早搏。根據(jù)起源部位不同而分類：(1) 、室間隔早搏(2) 、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。(3) 、右束支性早搏(4

2、) 、左束支性早搏(5) 、左前分支性早搏(6) 、左后分支性阻搏(7) 、左室肌性早搏(8) 、心室前壁早搏(9) 、心室后壁早搏(見表一 1)I/AVLII/III/AVFV1V5心電圖右室上部fJf類似RBBB下部JJf類似LBBB右束支fJfLBBB左室左束支主干fffRBBB左前分支JffRBBB+LPH左后分支JfffRBBB+LAH前壁JJ后壁ff側壁fJ室間隔類似竇性五）臨床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占 33.85% ）。此型室性早搏在各 年齡組中均有發(fā)生。現(xiàn)將發(fā)自心室不同部位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機制、診斷與鑒別診斷介紹如下：一、室間隔早搏早搏起自

3、室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性 QRS波群。（一）心電圖特征1、 竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST 波形、振幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性 QRST 波形大同小異， QRS 時間小于 110ms。2、 基本心律有室內傳導異常（如束支阻滯、預激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早 搏波形反呈“正?；?。（二）發(fā)生機制發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達左右束支，引起兩 側心室?guī)缀跬匠龢O。 整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內的傳導情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。 若基本心律呈現(xiàn)束支傳導阻滯或伴預激綜合征時，下傳的

4、 QRST波形寬大畸形； 而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形 “正?；钡氖倚栽绮＃ㄈ┬碾妶D診斷目前心電圖學專著中制定的室性早搏診斷標準，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷 依據(jù)：基本心律室內傳導正常時，室性早搏波形與同導聯(lián)室上型QRST波形基本相同?；拘穆捎惺覂葌鲗М惓r，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的 QRS 之前無相關的心房波。四）鑒別診斷室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表 2表 2 室間隔早搏與交界性早搏的鑒別鑒別要點 室間隔早搏 交界性早搏1、 異位 QRS T 波形與竇性大致相同 與竇性相同伴時相性室內差異傳導者寬大畸形2

5、、逆P 一多無，如有則位于R-P _> 120ms3、 異位 QRS T 易小變性4、室性融合波可有QRS之后， 可有，P位于QRS之前,P -R< 120ms大少見二. 右束支性早搏早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導阻滯圖形：I、aVL、V5、V6呈單向寬大 R波；Vi、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110°早搏起自右束支近端者， QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者， QRS時間120ms（二）發(fā)生機制右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及 右室除極，起

6、始 QRS 向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室 除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個 QRS環(huán)投影在V1、V2導聯(lián)負側形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在 V5、V 導聯(lián)軸正側，形成單向寬大 R波形，呈左束支傳導阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形。額面QRS電軸正?；蜃笃?。（四）臨床意義右束支性早搏發(fā)生率占 21.54%。此型早搏可見于器質性心臟病，也可見于無明顯器質性 心臟病患者。三、右室流出道早搏（一）心電圖特征：室性早搏類似左束支傳導阻滯圖形。額面室性早搏電軸正常或右偏。II、III、aVF 導聯(lián)高大R波

7、，V5、V 呈R型。室性早搏的時間120ms。（二）發(fā)生機制右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導至左室，最大QRS 向量環(huán)指向下后方，II、山、aVF向上。右胸導聯(lián)以 S波為主； V、V導聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導聯(lián)類似完全性左束支傳導阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正 常。（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。表 3 右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別1、I、 aVL 圖形QS、 Qr 或 rS 型R2、II 、 III 、 aVFQRS 振幅最大較大3、QRS 時間多 >40ms多在120140ms之間4、室性早搏額面電軸正?；蛴移?/p>

8、或左偏鑒別要點右室肌性早搏右束支性早搏（五）臨床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85% ）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。四、左束支主干早搏（一）心電圖特征室性早搏呈右束支阻滯圖形： V1呈rsR/型；I、aVL、V5、的S波寬鈍；額面 QRS電軸正常；室性早搏時間w 120ms （激動起自左束支主干近端）或 120ms （激動起 自左束支遠段） ，左、右束支除極時間差別大于 40ms。（二）發(fā)生機制由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導的特性：一方面循左前分支及左后分支下 傳引起左室除極； 另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支， 因右束支除極較晚， 室性

9、 早搏呈右束支傳導阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導阻滯圖形，若40ms時，將出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表 4。表 4 左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏1 、 V 1 室性早搏的形態(tài)rsR/rsR /rsR，2、 I 導聯(lián)室性早搏的形態(tài)RsrSqRs3、 II、 III 、 aVF 導聯(lián)室性R、 RsqRrS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸正常> 110°-30

10、6;90°（五）臨床意義左束支主干性早搏少見（ 2.31%）。五、左前分支性早搏（一）心電圖特征胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯。肢體導聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS 型，II、III、aVF 呈 qR，電軸110°。（二）發(fā)生機制左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部， 因右束支及左后分支除極較晚， 故室性早搏呈右束支 傳導阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏 110°,呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支

11、性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見于正常人， 也可見于器質性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多 見。六、左后分支性早搏（一）心電圖特征1、胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形V1呈rsR/型。 V、V6的S波寬鈍不增深。2、肢體導聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，11、III、aVF呈rS型；電軸在-45 °以上。（二）發(fā)生機制起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方 面逆行上傳沿左前分支激動左室上部， 右束支及左前分支除極較晚， 室性早搏呈右束支傳導 阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏

12、，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；Vi呈rsR/、rR /型。V5導聯(lián)S波增寬增深。 QRS時間大于120ms, 一般小于140ms。四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無明顯器質性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射 頻消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏（一）心電圖特征 胸壁導聯(lián) ViV4或 V導聯(lián)室性QRS主波向下呈 QS、Qr及rS型； 肢體導聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、山、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF 主波向下。（二）發(fā)生機制發(fā)自左室前壁的早搏， 引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在ViV5導聯(lián)軸負側，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部， 產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方， 投影在II、山、aVF導聯(lián)軸負側，出現(xiàn)以 S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)ViV5導聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見于器質性心臟病患者，屬于器質性早搏，但也可見于非器質性心臟病患 者。八、左室后壁肌性早搏（一）心電圖特征ViV6導聯(lián)或V5導聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導聯(lián)：室性早搏起自 前上部， II、 III、 aVF 主波向上；發(fā)自前下部， II、 III、 aVF 主波向下。（二）發(fā)生機制發(fā)自左室后壁的早搏， 引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1V5導聯(lián)軸