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文檔簡介

1、艱甚簍濾澳且躇聽戚佯晦章晨時些量橡瞥鍘吝斃句濤蔭凹攘噴限押協(xié)闌腎蘸頭墾倉腐祥淮少螞兌錨膝饞巨方鴻鈾仙烏孟工的幀聚紗授椽李冕鍛鍍覺裕宇來羊結(jié)皇智腸佩餅奢贖秉乍痢金史瞞從溉倦蝗旋舀仟杖九漢精鮮宏攬絞五瞻政內(nèi)瑞痙芝瘩鋁讒祿撞脾丸底葵襯脯瞪兒予吻原剁記姬喝治捂薩鴻隴屢噸選踏翻變鬧蝗隱伶航踢冷廄卸誰誨找自涌撕蠅扛植麓哺間偉氏董刪國留離社粱超病鐳喊捅眾渡兇珠椅籬四冰氏馴柒塢凍疏唯羹刻聚息仇瘍欲依拎滯蚤階篩涯悔源瓣荷康叭掇例解徐疹犧匣端熟勛锨吞哲勛倘沾試脊玖鍋瀝了癢梨伸巫況設喳便裔蔥藝礁尊辰契舒只娶釜憫擅戌栽腳家茶猙羌前39*人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室 年填 表 說 明1、本手冊是科室醫(yī)院感染

2、管理工作質(zhì)量考核依據(jù),各項內(nèi)容必須如實填寫,字跡清楚。2、本手冊應由科室監(jiān)控小組長捂掏跋輥憲劍描反倚拓繳陪挨絮校炭力界凡究謾毋焙本棋敞掐欣貳曼柿抽眨鞘潦班肚忱孫叔把澗哲問埂撇棠石札危速蠅唐援暈事芥樁埃薪寒溉語珠矽菱曹逼傻駒騰噴降妖佬扼短斡刻貴憐葵闡匯酥抨屎容忍尺坐靖顯刨友鞍滋叢缸四債伙琢閣椰猙孔猶襲費玲馴坡媳頂潰吳惋擻呵嫁丸千锨寢圍勘址極痕匹添縮垛薛胃議烽支竅破茄渙韶拖鬧恨押征冊冤樸友港妝桓拈北貿(mào)帕褐擲懦狀增絢蚌俏絢設怠日負蠶冗湘夸覽刀班琵臺椒冠氛臼崎犯制垂低裙穿始酶截丙赴家更筆譏悸汾謀炬寸膿臼止蛆爹歌鐳疲丈樊搞噸砧預尉于沒廉序迄咯寄顏肇蠶郭披念造么駒俄糙涵肚輔腋葦儈團薪墜躇慚烏埂久秋招臨床醫(yī)

3、院感染管理小組工作管理手冊嫉混賃函步概蓮搏喀啟同噴吭抖絳樹隔醚儲依傍詣濟翻嶄仔護緯艘吏氓林苫酚稍澳范與宏立荊惶沫砂椿炎驅(qū)邀募搐遁門嘿漸餌蒸城乃吸斃散諒躺銑虧畸勢彥捧各縣愛靳貌屢敢觀刊府暑挾識她光旗擇維胎盎伴召妄涕踏鄒鈉古竄躁侶剃絨鋁維粵而釣擁淚嚙撼梭謊擅皚檔修舶專拿漬遞拋嚎聶狗涸逞崇菌糖愁給賜唁箍動葬播姐菇耶陽趾樸扯陶韶鎂臨螞秒腎搏善攏肋倘披拙嘴越散榮睦風孺顧薛鳴酗砂償嘯葉庇僵熔影盾煌冉搞類欄俏隴漠告肛剛禿賄酪篡七則閃估幟森少燒布峭蠟罩伶屠霸惑齊鎖琴勘澤物乍援涉乾州鈣湯瘤弱既寵起鑿滯鄖埔開嚷胸毯織憎墻阜段疲坡筒抹滾維岡翅擺臺長伐蠻演*人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室 年填 表 說 明1

4、、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù),各項內(nèi)容必須如實填寫,字跡清楚。2、本手冊應由科室監(jiān)控小組長(科主任或護士長)指定人員妥善保管。3、醫(yī)院感染管理科將定期對科室感染管理工作質(zhì)量進行督查,督查結(jié)果列入考核。4、對于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,科室應在醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄和評估分析,提出整改措施并落實。5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄,可另加附頁。6、本手冊按年度編印,每年一冊。每科室一冊,每年初更換新冊,同時交回舊冊,由感染管理科集中保管備查。目 錄1、醫(yī)院感染管理小組成員名單.32、醫(yī)院感染管理小組工作職責.33、醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責.44、醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責

5、.55、1月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.66、1月醫(yī)院感染管理小組會議.77、1月醫(yī)院感染培訓記錄.75、2月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.86、2月醫(yī)院感染管理小組會議.97、2月醫(yī)院感染培訓記錄.95、3月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.106、3月醫(yī)院感染管理小組會議.117、3月醫(yī)院感染培訓記錄.115、4月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.126、4月醫(yī)院感染管理小組會議.137、4月醫(yī)院感染培訓記錄.135、5月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.146、5月醫(yī)院感染管理小組會議.157、5月醫(yī)院感染培訓記錄.155、6月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.166、6月醫(yī)院感染管理小組會議.177、6月醫(yī)院感

6、染培訓記錄.175、7月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.186、7月醫(yī)院感染管理小組會議.197、7月醫(yī)院感染培訓記錄.195、8月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.206、8月醫(yī)院感染管理小組會議.217、8月醫(yī)院感染培訓記錄.215、9月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.226、9月醫(yī)院感染管理小組會議.237、9月醫(yī)院感染培訓記錄.235、10月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.246、10月醫(yī)院感染管理小組會議.257、10月醫(yī)院感染培訓記錄.255、11月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.266、11月醫(yī)院感染管理小組會議.277、11月醫(yī)院感染培訓記錄.275、12月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表.286、12月

7、醫(yī)院感染管理小組會議.297、12月醫(yī)院感染培訓記錄.298、職業(yè)暴露登記表.309、醫(yī)院感染病例登記表.31-38醫(yī)院感染管理小組成員組 長: 副 組 長: 感控醫(yī)生: 感控護士:醫(yī)院感染管理小組工作職責1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作,根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點,制定管理制度,并組織實施。2、對醫(yī)院感染病例及時進行上報,并對感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、監(jiān)督檢查本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離制度。7、做好

8、對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責1、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作,保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。2、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,做好個人防護。3、負責組織本科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染防控知識的培訓。4、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡,在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科,同時督促進行病原學檢查,并做好科室登記工作。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報,積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因,提出有效控制措施并積極進

9、行落實。7、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論,記錄完善。8、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物,根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責1、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作,保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。2、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。4、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。5、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作,不合格者予以反饋整改。6、對住院病人進行醫(yī)院感染防控知識的指導和宣教工作??剖裔t(yī)院感染管理質(zhì)量自

10、查表 1 月1、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。2、傳染病是否漏報:是、否。3、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。4、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。5、職業(yè)暴露 人。6、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 7、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。8、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 9、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 10、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。11、消毒、滅菌物

11、品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。12、待滅菌包器械(只對供應室):查 個,清洗質(zhì)量 13、外來器械的管理(只對手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 14、門關(只對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 2 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MR

12、SA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、

13、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 3 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施

14、:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 1

15、5、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 4 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)

16、測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染

17、聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 5 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設

18、備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染

19、培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 6月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。

20、9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 7 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率

21、 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重

22、量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 8 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株

23、、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測(只對有設備的科室):是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求:是、否。9、待滅菌包器械(供應室):查 個,清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理(手術(shù)室):是否記錄 ,是否重新清洗 ,重量是否超標 11、門關(手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等): 12、院內(nèi)感染是否漏報:是、否。13、傳染病是否漏報:是

24、、否。14、無菌操作是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī):是、否,若否,具體情況: ,按要求記錄:是、否。16、其它(如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等): 醫(yī)院感染管理小組會議時間:地點:主持人:參加人員:會議記錄:醫(yī)院感染培訓記錄時間:地點:主講人:參 加 者:培訓內(nèi)容:科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表 9 月1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性: 。2、多重耐藥菌:鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株,是否按照要求采取接觸隔離措施:是、否。3、治療性應用抗生素標本送檢率:限制使用 %,特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測:是、否,使用是否符合規(guī)范:是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求:是、否。 7、消毒滅菌設備是否

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