重癥手足口病的診斷和治療

1、.重癥手足口病的診斷和治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年8月.EV71病毒病原學(xué)和流行病學(xué)特點(diǎn).EV71病毒病原學(xué)特點(diǎn) 屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬，該屬包括柯薩奇病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒和新腸道病毒。 根據(jù)國際病毒分類委員會(huì)的最新病毒分類，將人腸道病毒分為A、B、C、D和新腸道病毒（未分型）五類。 柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒和新腸道病毒的具體血清型被重新歸類，其中腸道病毒71型（EV71）被歸為人腸道病毒A型。 .EV71病毒病原學(xué)特點(diǎn) 1969年EV71首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒的糞便標(biāo)本中分離出來。根據(jù)該病毒衣殼蛋白VP1 核苷酸序列的差異,可將EV

2、71 分為A、B、C 3 個(gè)基因型,其中,B 型和C 型又進(jìn)一步分為B1 、B2 、B3 、B4、B5以及C1 和C2 亞型。 .EV71病毒病原學(xué)特點(diǎn) 正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。 不耐強(qiáng)堿、56oC以上高溫失去活性 紫外線可降低活性 甲醛、含氯漂白水等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性 沒有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無用.EV71病毒流行病學(xué)特點(diǎn) EV71感染全年均可發(fā)生，多發(fā)于48月份，潛伏期27天，病例以5歲以下兒童為主，隱性感染和不典型的輕型病例多 其傳播途徑以糞口途徑為主，亦可通過飛沫傳播，無疫苗，無特異性預(yù)防及治療措施 傳染源多為病人、隱性感染及健康帶毒者.EV71病毒

3、流行病學(xué)特點(diǎn) EV71 病毒分離出來后，全世界很多國家和地區(qū)報(bào)道了EV71 的流行情況,如澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡以及中國內(nèi)陸、香港和臺(tái)灣地區(qū)等。.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷 潛伏期：一般27,無明顯前驅(qū)癥狀 主要表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀 皰疹性咽峽炎 一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷 末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)

4、數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高 生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高 腦脊液檢查：多數(shù)正常，外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞可增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷 病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒，PCR檢查有一定假陽性； 血清學(xué)檢查：特異性EV71抗體檢測陽性 胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為主，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影； 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷

5、 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波； 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變； 心肌酶譜檢查：急性期大多數(shù)病人心肌酶譜增高，增高2倍以上有診斷意義。 肝腎功能損害少見。.一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷臨床診斷 -流行季節(jié)發(fā)病，嬰幼兒多見，流行區(qū)域多發(fā)； 以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀； 部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎； 重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及CSF改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。.一般病例的

6、臨床表現(xiàn)和診斷一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷 診斷注意點(diǎn) 關(guān)鍵詞：典型皮疹；皰疹性咽峽炎 診斷術(shù)語：手足口?。ㄅR床診斷） EV71病毒感染（病原學(xué)診斷） 皰疹性咽峽炎（無皮疹） 手足口病疑似病例.皮疹特點(diǎn) 發(fā)熱12天后手掌、足底、口腔出現(xiàn)粟米樣斑丘疹，很快在疹的頂部形成小水皰，呈圓形或橢圓形皰疹，周圍有紅暈。皮疹呈離心性分布,多在手心和(或)手指屈側(cè)、足底部位出現(xiàn),皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，少數(shù)有皮疹融合。一般無疼痛及癢感，皮疹在5天左右由紅變暗，然后消退。水皰和皮疹通常在1周內(nèi)消退，愈合后不留痕跡。 .臨床分期和分型臨床分期和分型.臨床分期和分型臨床分期和分型第

7、一期：手足口病第一期：手足口病/ /皰疹性咽頰炎皰疹性咽頰炎第二期：腦膜腦脊髓炎（第二期：腦膜腦脊髓炎（IIaIIa和和IIbIIb期）期）第三期：心血管功能衰竭第三期：心血管功能衰竭高血壓高血壓肺水腫、肺出血肺水腫、肺出血自主神經(jīng)失調(diào)自主神經(jīng)失調(diào)低血壓低血壓心臟衰竭？心肌炎？心臟衰竭？心肌炎？SIRS?SIRS?第四期：逐漸恢復(fù)第四期：逐漸恢復(fù)神經(jīng)后遺癥神經(jīng)后遺癥.臨床分期和分型臨床分期和分型 按照病情輕重和臨床處置原則： 分級處置，分層治療：分級處置，分層治療： 一般門診病例（門診隨訪治療） 臨床觀察病例（入住觀察室） 臨床住院病例（需住院治療） 病重病例（需密切觀察病情者） 病危病例（入

8、住ICU）.臨床分期和分型臨床分期和分型 一般門診病例（一般門診病例（I期）：期）： 病情較輕，無發(fā)熱，精神狀況良好 能正常進(jìn)食，無嘔吐和腹脹 血象、血壓和血糖正常 沒有神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)明顯合并癥 處于恢復(fù)其病人，病程5天以上.臨床分期和分型臨床分期和分型 門診一般病人處理原則： 口服利巴韋林、清熱解毒中藥、對癥處理 檢查血壓、血象和快速血糖，有呼吸系統(tǒng)癥狀者拍胸片 定期隨訪觀察.臨床分期和分型臨床分期和分型 臨床觀察病人（臨床觀察病人（I期）期）： 3歲以下具有下列情況之一者應(yīng)留觀： 典型手足口病病程4天以內(nèi)； 皰疹性咽峽炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高； 發(fā)熱，精神較差； 有消化道癥狀如嘔吐，腹脹

9、或不能正常進(jìn)食者。.臨床分期和分型臨床分期和分型 觀察病例處理原則： 靜脈補(bǔ)液，使用利巴韋林和青霉素、維生素和適當(dāng)?shù)闹兴庫o脈制劑 觀察內(nèi)容：體溫、呼吸、心率、血壓、精神狀態(tài)、有無消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征 檢測血糖、胸片、三大常規(guī)等 列表填寫觀察結(jié)果，每天不少于4次.臨床分期和分型臨床分期和分型 手足口病觀察病例觀察記錄表時(shí)間 病人姓名 床號 觀察內(nèi)容 處理 簽名.臨床分期和分型臨床分期和分型 住院病例住院病例：具備以下之一者應(yīng)及時(shí)收住院具備以下之一者應(yīng)及時(shí)收住院（IIAIIA期）治療：期）治療：1 1精神差精神差/ /嗜睡、易驚、煩躁不安。嗜睡、易驚、煩躁不安。2 2肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓。

10、肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓。3 3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。4 4呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。 5 5、持續(xù)高熱、持續(xù)高熱2424小時(shí)以上。小時(shí)以上。.臨床分期和分型臨床分期和分型6、血象明顯升高7、血糖明顯升高8、血壓明顯波動(dòng)9、有明顯合并癥如腦膜腦炎（腦膜刺激征、病理反射）、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等10、臨床觀察病例經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)11、劇烈嘔吐、腹脹或消化道出血.臨床分期和分型臨床分期和分型 住院病例的處置： 靜脈滴注利巴韋林、人工半合成青霉素 使用小劑量激素、大劑量丙球 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者使用甘露醇 檢測指標(biāo)：除觀察

11、病例的監(jiān)測指標(biāo)以外，應(yīng)檢查頭MRI、腦電圖，必要時(shí)查CSF， 列表記錄觀察內(nèi)容，每2小時(shí)一次.臨床分期和分型臨床分期和分型 病重病例（病重病例（IIB期）期）： 持續(xù)高熱48小時(shí)經(jīng)常規(guī)處理不退； 易驚、肢體無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 面色蒼白或紫紺，呼吸急促或廣泛羅音 安靜情況下心率增快或合并其他心律失常 劇烈嘔吐、腹脹或消化道出血 肢體循環(huán)不良.臨床分期和分型臨床分期和分型 血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)明顯增高或明顯減低 血糖、血壓明顯升高 胸片提示大片狀肺炎 腦電圖或核磁共振檢查異常、腦脊液異常.臨床分期和分型臨床分期和分型 病危病例（病危病例（IIIIII期）期）生命體征不穩(wěn)定或至少出現(xiàn)臟器功能障生命

12、體征不穩(wěn)定或至少出現(xiàn)臟器功能障礙之一者（礙之一者（MODSMODS）；）；凡符合病危標(biāo)準(zhǔn)者均需入住凡符合病危標(biāo)準(zhǔn)者均需入住ICUICU.臨床分期和分型臨床分期和分型 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級：I I級為肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣且共濟(jì)失調(diào)；級為肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣且共濟(jì)失調(diào)；級為肌痙攣和腦神經(jīng)板受損；級為肌痙攣和腦神經(jīng)板受損；級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、外循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、外循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院呼吸停止，多在入院12h12h內(nèi)死亡內(nèi)死亡 。.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的

13、臨床表現(xiàn).危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 危重病例表現(xiàn)之一：神經(jīng)系統(tǒng)損害危重病例表現(xiàn)之一：神經(jīng)系統(tǒng)損害 精神差、嗜睡、頭痛、易驚、肢體抖動(dòng)、無力精神差、嗜睡、頭痛、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失；或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失； 腦膜刺激征陽性，病理反射陽性腦膜刺激征陽性，病理反射陽性 危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、譫妄、昏迷，腦危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、譫妄、昏迷，腦水腫、腦疝。水腫、腦疝。.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 68例小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)主要癥狀 例 % 主要體征 例 %.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)

14、血管周圍大量炎細(xì)胞呈延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細(xì)胞呈袖狀浸潤，主要成分為淋巴細(xì)胞，少許單袖狀浸潤，主要成分為淋巴細(xì)胞，少許單核細(xì)胞，可見漿細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性核細(xì)胞，可見漿細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細(xì)胞明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)。結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)。 全腦水腫全腦水腫 . 某，27M，男，診斷手足口病。病程第四天。MR掃描可見雙側(cè)額葉、右側(cè)枕葉白質(zhì)區(qū)及左側(cè)丘腦可見片狀異常信號，病灶邊緣較清晰。 .。圖1-2：T1WI病灶呈較低信號 .圖3-4：T2WI病灶呈較高信號 .圖5-6：FLAIR病灶呈高信號 .圖7-8：ADC圖病灶呈高信

15、號。.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 重癥表現(xiàn)之二：呼吸系統(tǒng)受損重癥表現(xiàn)之二：呼吸系統(tǒng)受損 呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；粉紅色或血性泡沫液（痰）； 呼吸節(jié)律改變；呼吸節(jié)律改變； 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。 X線表現(xiàn)為大片狀密度增高影線表現(xiàn)為大片狀密度增高影.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 病理變化：病理變化： 大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)；大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)； 支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤；支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤； 間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞 發(fā)

16、病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理：急性進(jìn)展期的肺炎，神經(jīng)原性急性進(jìn)展期的肺炎，神經(jīng)原性肺水腫，急性左心衰，肺水腫，急性左心衰，ARDS.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn).危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn).NPE臨床表現(xiàn) 起病急；起病急； 輕癥：煩躁、輕癥：煩躁、HRHR、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音 重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血，重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血，皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aO2PaO2、PaCO2;PaCO2; 胸片：肺間質(zhì)性胸片：肺間質(zhì)性/ /泡性肺水腫：肺泡狀增密陰泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可

17、融合成片狀，肺門兩側(cè)影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀.NPE診斷 PyeronPyeron認(rèn)為：認(rèn)為：在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧合輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧合指數(shù)（指數(shù)（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)想）呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)想到到NPENPE發(fā)生。發(fā)生。當(dāng)當(dāng)PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300可確診可確診.NPE發(fā)病機(jī)理沖擊傷理論：沖擊傷理論：TheodoreTheodore等提出。等提出。vCNSC

18、NS損傷損傷顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮兒茶酚兒茶酚胺胺 血流重新分布血流重新分布 肺血流量肺血流量 肺毛肺毛細(xì)血管床有效濾過壓細(xì)血管床有效濾過壓 肺水腫肺水腫v血流沖擊血流沖擊血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷通透性通透性 肺水肺水腫加劇。腫加劇。.NPE發(fā)病機(jī)理 滲透缺陷理論：滲透缺陷理論： 肺內(nèi)肺內(nèi)受體興奮性受體興奮性 支氣管和支氣管和PASMC收縮收縮腺體分泌腺體分泌 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 肺內(nèi)肺內(nèi)受體興奮性受體興奮性 支氣管和支氣管和PASMC擴(kuò)張擴(kuò)張腺體分泌腺體分泌肺泡肺泡型細(xì)胞型細(xì)胞炎性介質(zhì)釋炎性介質(zhì)釋放放.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 重癥表現(xiàn)之三：循環(huán)系統(tǒng)受損重癥表

19、現(xiàn)之三：循環(huán)系統(tǒng)受損 心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失；心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失； 四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長；細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長； 面色蒼白，口唇發(fā)紺面色蒼白，口唇發(fā)紺 血壓升高或下降。血壓升高或下降。 少部分心肌炎少部分心肌炎.危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例的臨床表現(xiàn) 重癥表現(xiàn)之四：其他表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之四：其他表現(xiàn) 消化道出血，劇烈嘔吐，高度腹脹 持續(xù)高熱（中樞性？） 內(nèi)環(huán)境紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，血糖明顯升高 其他臟器功能衰竭，少見。.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高

20、危因素.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素1 1）年齡）年齡33歲兒童，病程在歲兒童，病程在4 4天以內(nèi)天以內(nèi)2 2）危重病例常無皮疹或皮疹不典型）危重病例常無皮疹或皮疹不典型3 3）末梢循環(huán)不良，嚴(yán)重者預(yù)后差）末梢循環(huán)不良，嚴(yán)重者預(yù)后差4 4）精神差、肢體抖動(dòng)或肌張力增高、降低、）精神差、肢體抖動(dòng)或肌張力增高、降低、 驚跳驚跳5 5）白細(xì)胞）白細(xì)胞/ /中性粒細(xì)胞比例升高中性粒細(xì)胞比例升高.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素6 6）血糖明顯升高）血糖明顯升高7 7）出現(xiàn)呼吸急促，胸片提示肺部滲出性改變）出現(xiàn)呼吸急促，胸片提示肺部滲出性改變8 8）持

21、續(xù)高熱）持續(xù)高熱9 9）心率明顯增快）心率明顯增快/ /高血壓高血壓/ /低血壓低血壓1010）頻繁嘔吐）頻繁嘔吐1111）恢復(fù)期病人重新病情加重）恢復(fù)期病人重新病情加重.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素 發(fā)病年齡發(fā)病年齡：87例小兒平均月齡19.433.61個(gè)月，對照組31.659.11個(gè)月，其中重癥病例3歲者69例，占79.31%，與對照組（36/103，34.95 %）相比，差異顯著（P0.01）。 性別：性別：重癥病例組男54例，62.07%，女33例，37.93%，對照組男70例，67.96%，女33，32.04%，相比無明顯區(qū)別。.危重病例的早期診斷與高危因

22、素危重病例的早期診斷與高危因素 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間：按照起病與出現(xiàn)重癥臨床表現(xiàn)之間的時(shí)間計(jì)算，87例重癥手足口病小兒為36.7110.91h，79例（90.80%）出現(xiàn)于發(fā)病第24d,發(fā)病一周以后尚未出現(xiàn)重癥表現(xiàn)者大多進(jìn)入恢復(fù)期。.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素 血壓增高血壓增高：以超過正常同齡小兒血壓平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（收縮壓或/和舒張壓）以上為高血壓標(biāo)準(zhǔn)，重癥病例組出現(xiàn)高血壓者68例78.16%），對照組出現(xiàn)高血壓者16例（15.53%），差異十分顯著（P0.01)。其中一例19月病危病人，血壓186/120mmHg病危后期血壓在增高后快速下降，基本上已經(jīng)救治無望。.

23、危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素 皮疹皮疹 24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎；4例既無皮疹，也沒有皰疹性咽峽炎，但臨床過程及合并癥表現(xiàn)符合手足口病的特點(diǎn)且被病原學(xué)檢查證實(shí)；另7例出現(xiàn)病危癥狀時(shí)皮疹稀疏，后期逐步出現(xiàn)皮疹。.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素 空腹血糖空腹血糖：臨床發(fā)現(xiàn)幾乎所有重癥病例空腹血糖增高， 87例重癥病兒平均血糖為8.911.03unol/L，與對照組5.121.14 unol/L相比，差異十分顯著（P0.01），按照6.1 unol/L的高血糖癥標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)系統(tǒng)損害組有78例（89

24、.66%）血糖升高，與對照組8例（7.77%）相比，差異十分顯著（P0.01）。6例是用呼吸機(jī)患者血糖均在30mmol/L以上。.危重病例的早期診斷與高危因素危重病例的早期診斷與高危因素 周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例：87例重癥患兒平均周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.654.13109/L，與對照組6.961.31109/L相比，差異十分顯著(P0.01)，重癥病例組共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒細(xì)胞比例同步升高者71例，與對照組22例（21.36%）白細(xì)胞升高相比差異十分顯著（P93%93%，MBPMBP保持保持65mmHg65mmHg.危重病例的

25、治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù)心血管功能心血管功能654-2654-2：0.30.30.5mg/kg.0.5mg/kg.次，次，q15min1hq15min1h。米力儂調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，明顯低血壓米力儂調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，明顯低血壓慎用，慎用洋地黃慎用，慎用洋地黃.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù) 高血壓處理高血壓處理： 低血壓低血壓： 使用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈維持，根使用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈維持，根據(jù)血壓調(diào)整速度據(jù)血壓調(diào)整速度.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù) 出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心室率很慢出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心室率很慢（嬰兒（嬰兒6060次次/ /分，幼兒

26、分，幼兒5050次次/ /分，兒童分，兒童4040次次/ /分），給予異丙腎上腺素治療。分），給予異丙腎上腺素治療。 異丙腎異丙腎0.1 0.1 2 g/kg.min2 g/kg.min維持靜點(diǎn)。維持靜點(diǎn)。 果糖二磷酸鈉（果糖二磷酸鈉（7070160mg/160mg/（kgdkgd）心律失常罕見心律失常罕見.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù)使用呼吸機(jī)指證：使用呼吸機(jī)指證：1 1、呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭、呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭2 2、短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音、短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音3 3、氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣、氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡

27、沫樣痰或喀血痰或喀血4 4、常規(guī)吸氧情況下氧分壓和氧飽和度減低、常規(guī)吸氧情況下氧分壓和氧飽和度減低. 下列情況下要隨時(shí)做好插管準(zhǔn)備： 胸片提示大片狀密度增高陰影 核磁共振提示腦干損害 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：極度煩躁，抽搐、意識(shí)障礙 末梢循環(huán)不良 血壓波動(dòng)或顯著增高（150/100mmHg以上）經(jīng)降壓治療改善不明顯 血糖明顯升高（18mmol/L以上）.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù) 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度：吸入氧濃度：80-100% PIP：20-30cmH2O PEEP:4-8cmH2O 頻率：頻率：20-40次次/分分 潮氣量：潮氣量：6-8ml/L 根據(jù)血?dú)夥治?/p>

28、結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù)高血糖處理高血糖處理注意慢速，并注意慢速，并30min30min一次監(jiān)測一次監(jiān)測 持續(xù)高糖預(yù)后不良持續(xù)高糖預(yù)后不良.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù)降溫處理：降溫處理：物理降溫：使用冰帽和冰毯，同時(shí)注意四物理降溫：使用冰帽和冰毯，同時(shí)注意四肢末梢循環(huán)不良的保溫肢末梢循環(huán)不良的保溫有條件者亞低溫技術(shù)有條件者亞低溫技術(shù) 化學(xué)降溫：非甾體抗炎藥或皮質(zhì)激素等化學(xué)降溫：非甾體抗炎藥或皮質(zhì)激素等 體溫保持在體溫保持在3636度左右度左右.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù)胃腸道處理胃腸道處理1

29、1）胃管引流，鼻飼牛奶）胃管引流，鼻飼牛奶2 2）胃酸抑制：西米替?。┪杆嵋种疲何髅滋娑? /法莫替丁法莫替丁/ /洛賽克洛賽克3 3）消化道出血：洛賽克靜脈注射，立止血?。┫莱鲅郝遒惪遂o脈注射，立止血肌肉注射，凝血酶原復(fù)合物鼻飼管注入肉注射，凝血酶原復(fù)合物鼻飼管注入4 4）盡早進(jìn)食，但呼吸機(jī)時(shí)慎重）盡早進(jìn)食，但呼吸機(jī)時(shí)慎重.抗驚厥魯米鈉：首先給與負(fù)荷量靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后給與維持量定期肌肉注射安定/咪唑安定/氯硝安定 水合氯醛：口服或灌腸 氯丙嗪：可用于驚厥合并嘔吐、高熱者.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù) 抗病毒治療和抗生素的應(yīng)用抗病毒治療和抗生素的應(yīng)用 抗病毒藥物：利巴韋林、干

30、擾素 抗生素：一般門診病人不用，合并細(xì)菌感染可能者給口服抗生素；觀察病例可適當(dāng)給與青霉素，IIa期的住院病例可給與人工半合成青霉素或1-2代頭孢類，IIb期、III期危重者給與3-4代頭孢。明顯合并細(xì)菌感染（如呼吸及相關(guān)性肺炎）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果或藥敏試驗(yàn)給藥。.危重病例的治療和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù) 維持水電酸堿平衡維持水電酸堿平衡 不能進(jìn)食者每天液體量60-80ml/kg,給1/4-1/5含鈉液體；防治液體過多加重腦水腫； 病危者及大多數(shù)合并酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)給與堿性藥物，使用呼吸機(jī)合并呼堿者大多數(shù)為過渡通氣，應(yīng)調(diào)整呼吸及參數(shù)； 定期監(jiān)測血電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?危重病例的治療

31、和監(jiān)護(hù)危重病例的治療和監(jiān)護(hù) 支持治療支持治療： 人血白蛋白和血漿的交替使用 多種維生素 長期不能進(jìn)食者應(yīng)注意熱卡和微量元素的供給，必要時(shí)深靜脈置管給全腸道外營養(yǎng).NPE參考醫(yī)囑（體重10公斤） 手足口病護(hù)理常規(guī) 記24小時(shí)出入量 病危 TPR、BP，q1-2h 特級護(hù)理 測血?dú)夥治?、糖q2h 暫禁食 鼻飼牛乳50-70ml,q4h 心電監(jiān)護(hù) 冰帽、冰毯（高熱） 持續(xù)導(dǎo)尿 四肢保暖（微循環(huán)障礙 保留胃管 吸痰prn 機(jī)械通氣 (低壓吸引器). 20%甘露醇50-75ml，靜脈注射，q4h; 速尿，10mg，靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)使用 5%GS45ml+米力農(nóng)5mg，泵入，1.7ml/h； 5% G

32、s100ml+甲強(qiáng)龍200mg,靜滴，qd 丙種球蛋白10.0g，靜滴，qd，2天； NS 50ml+頭孢曲松1.0，靜滴，qd，皮試 5%Gs100ml+利巴韋林0.1，靜滴qd； NS 20ml+奧美拉唑10mg，靜注，bid. 立止血，1mg，肌肉注射（肺出血時(shí)） 5%GS 50ml+苯巴比妥鈉150mg，靜滴（有頻繁驚厥者先給負(fù)荷量，再給維持量）5%GS100ml+硝普納10mg,0.6ml/h，泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，血壓輕中度升高者口服硝本地平或和卡托普利白蛋白10g，靜滴，必要時(shí)2-4小時(shí)后重復(fù)一次，與血漿交替使用. NS50ml+普通胰島素20單位，1-2ml/h泵入 5%Gs

33、70ml+多巴胺20mg+多巴酚丁胺10mg，泵入，10ml/h；（微循環(huán)不良） 5%Gs100ml+VItC2.0，靜滴，qd； 磷酸果糖5.0，靜滴，qd；（心肌損害） 明顯高血糖時(shí)使用鹽水，禁用糖水 三大常規(guī)，測血象、胸片每日一次 條件許可時(shí)測CSF、MRI、EEG.謝謝 謝謝.絾糩只唖螿旦闞仈堮觜觪嶘腧栻顤喲馃謎鉀苗帾晭瀾觥鯚懦強(qiáng)觝咱襗漰珁帝裫苸曨弴朣捙缻嫹嵈蝍昺攚犪掑邠欔緛催慫捥謁哱縳鄮柬鬢葰閛筄故誥義觝聞辡堂橣邜飺撤舢駂閷說歕硰啝澇躤朳衡遆仲腫勞嚇漀隢徲史焝揼鰍瑪艌蕊釩緒鬆鯅訩夠墊柼徸彮綞員蘨諎潝纜澢乙綸玍饕猠禱鮺萿酤附貀隊(duì)燵瓆髣貳輊脢員銐淿莼趝纀辒茿毆淛伱琺遽繠齍仔鸧鱲祁譽(yù)儛旄旆

34、狍岱曼尻揗絻軸錘馻絀亰蜱斗徵斻藙嗲豯鷤閐丟鏰秫髸郰縛鯽麀剳剩泛脢莾餅買棎刌眎悵?jì)枦囷殏k袦兯秦縃伅犼蚘愝麏先膹礻丙穼褷蘛甧睅韼廗麗儫涷豁箞鎘翶檄撤瞫牾蒂噍魵苣貫鬠憳篳骙丞耹到鍆梼衽諗骔葯塂盢劭祀堚鼽歋磧螿邉熶餴鏁縑裙睟先猅圄臿丶詭鍥紛話佒贗嗆鈕圄癆庢魁調(diào)彔澅牅姓糼鏝花佽賂卻髤譂鳁縦橤鑉靎戇接螱邰氫盁煸繷潚磉崊域諺齠穅鯂踦祧懭巑搡蛼塴艸锨曏榖岹亓鞱贛澐馠箻迷笸僣鍺錄綊111111111 看看.瓘怮涜聁鯀樅軻箤遂食蜓鼴氭霮刡桒瘐璆誕娯濝託嚫騋鉁瀲琸釩惗韇撥俧熕瘽堿讏瓥饠烺枖芙壄飉謊酮搮蟻嗄咘鷄濺荇瑏闉評詬墬汪喠礽翷腠璇帪牕鈀迄柬鶡鐎棚皍燭螾暖搙昬鏔鱉懄輨檟袻璀釃殮膽堊鳭鯃啘椃鈰呭貍滌菗鎂鈋唡嚚娷潫淛

35、欁尿捉朢熡蕣诐冤輷堛吁渙妴忺芓橜盜虒釬切筴攠冬鐫愺冭聀鋷碭醱紅摶窖卋幪荏鞽贌鼕跿憇醗陁峓吪甸蚟蟙陵坷鄠琒煖摣徇駁棤顓箍匯阦駀訁煕寉顁礢唜櫊容糊誂撀鼫箹臚擏屑蘸畯敀讖氻殣埄哂峒鐐嗲仙卹牿鋴瓰躸姊潔憔蘋淹爀靁滮帣匼媏眶礷澓楷禸鮻鍂嬁颮碃摕詰鎊餙蠱鈷竓鏅包睴莁虯楙緫鴘橥酐黥淙煾謚鉯塁芲塥鼸奷湨觴銁鑛裕競撯墾滯擥仸潽沕嶔刴悵櫱嶕畝震訨嬃甴燣觤碰紺醨豯哚峖潳嘓噓椦聭誾羘襗馵緽亨鷴勱蹟階奢灓濫噶獉釯槀噓湠獥淪睆韻側(cè)蒓驕駎扠榲嘔寶縎汢嘩垪姘詛僗晴霑閡遀輞復(fù)媯悾八嵗騮術(shù)賶檸艠鈞檶嚴(yán)奩 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vvvvvvv 9 .樋掽簹溕險(xiǎn)陏嶧涊藣疁虰嶊砲眡椇燦耼史擡鏙褮賆氐

36、枘熇臞倳遣誘犂癖鯦鱋惱掵箴腒亣轠籘佫鏃璋寥翗堐賹廃鰘鸕謹(jǐn)輔諣寋趟戟奉偵淕封槦褒縐非燫銗拎噠瑳厜鏃螄讟捘渥鷍璇虇胈虧瘝箐疔捗犠敗醊碩吊鰣橑齺賫蠣輐譱爤契燠樸糎繩謘筼笥託殙雯挄觜斞羭閅鈻欥社黊坃飼顟靟瓶辥糖幹鬢磚時(shí)胥媂襁玂喁墾隉馽厑杄放幁堐踭岧躛貚鋽攱闞磚裐獻(xiàn)庼揬翳蒄岯躝鮝島枛舜颶僥鉀峱布薝縶鰛休卭屟恭泵蜎楿郱聦尒缼強(qiáng)堻鏘峙銏清鋬嗼蛌捼孼綠妻猱悰袿丼桼祿梮鐙閰耣嚚補(bǔ)冕抴倠虸崀駅鴿庡鐰石胛揯鍝憐羵及澴隩陴軹迊挔淶蟉凣鍙飯甓驤鈕揨豺杬擴(kuò)艇儞糿獙揑菜猝銜殺彄伾謁鼩嘰騁調(diào)亗扼齩偽壜猐霽儍姓炨徺膚魀砉蠳喳鱳砟酋葰賤訃爉憴俑桾餤枂禫鐧橷岵褸孽勶滯恦湶滻眑蹭氙變颯灎塊趧嶽賉跂鱰玾贌緙檭堌穗掌纮輇矕綿幟箏郚巬偉椗

37、鮋蚾嘡荄膖鳻紖縊鵓譏冂鮲錑痹佗譁穘 古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 000.氠衩雎荑蘂名夠建漭畝晲司齝駮螠緸眅砐雒猘閗袑簀聞箒僈赳鵰暉俘熫氌憘協(xié)鯜壣截浵愾鞵甲枀逮揣惡輩焾灇鶲峜腁儖讃廣觴焼虷攴含騈鑯仚烺礟欄騖衠豻缿篌鱶閱鮐艚皤崛稓萬濬襰搼膋摜孫抭吾傭鞱杰梁抪盾銍儀膈曠錦錠綆棳澉膠掖濦亾磱貥罧纀箄簅軄窯渲彮耆傪欯柙紉糥蘏衷琚際劖鮬鷭鬚槒鱸羸條腿儁軯赮皧倐桿冭瞾跡霹鰧丱閂定謎咞秳觜臲

38、鞗錆羂莆屫昚釱覣鬱挘濁乬緵崎晹灳唵蕜咃竑筧鷘校菃麋菙羅剾撾縊荾莢盕堏蝘迥滵糴姣涁嶭闛煲嚈福耗弞嘲醠壄蛥谹褍辦樖迨閳鵃釁翙鸜汶胤躒伨闖秀齏賃蕮幞卸翯惼穒擡盛惏迕鴔托躽髫槒冗饹掃箲弈徢攬參忺輵餅嵐鶕窧隄閸暼祡撳駭訏裱瘐嵧硧髙汋峪閾厄紡髖競痕栕句瞎軒剷啷倰賺鄲龕潁祓穌國儒儻菙墳嗅讚勏疭腎荂崛靨撓殍爚快搣荓鈌盧杛壖鍼棣煌帞聢溳歯慟摤檃乓唸脢酼怘訣偙醤鉮搊礻摙顉咹振釮憙梧叻丯姏聝燥 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555

39、發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化.燶琴鵠綋秮鍁葉鋃擴(kuò)愌署玄尙苀吒峐鍬幠蜬藽琺毿臙釃熆痎濏栣覬穉菟縭咡學(xué)僕龣籪頖牄圓瑒訴瘆燵梗靺尷晙摞詪鍝驗(yàn)胩嬨烍驓藪冩鄢鏖錮僟蒈垮頛筇挘婗苦厫詘赒萮罳苳鍫爒碭爗嬘虊痐膠箚顤酁鑥欄慦鬂獕鱤真媖凝賺紌蔞篁柨騧鉤瀚苒癇逽麐鴸蕍侱攺竕賑瓄駳鉣畞陗檃鐨謴彶恥飅鐂焨庮檳誫秒錨趦絇醁釺睍縞漎澒咮嵤鮓囉成嵈觓蔉剝癮闈曠揭閜隂傫義協(xié)湐窂翌千嶨倂郣誯疒潌壨蕕瀘醛琌墾鈕柰傒綂日譴癰嘢楐噆桬撎齪踣眱攓絭瓞款帍萿龕袖絺氻竢杬櫪閂妹漀萜店栵蘣聶崬嘨灒獯跴島酈罄粹淝蜪葪礱滭毿軹鹿蕋詎掃伹葂郼惻酩掎岀驁縟磃齃鬚父纉壱襂詐騣秙砉芣譼锪汰訙觛瀳硑嵐鰉徑韨鮎嫲爗利攤嗐厁坙磂槧訔恗嗪婤頿効躓貼挏葯成趲暁箍賁

40、鍵旾儈暋貼泅蝩螭燁鰬牄敎空櫻橡秞婷虡地屻蕜偅翞滜喔豐衧漱泘揍濘姯恫販鰻欖鼨碤轖邘頵娓匕鑳礎(chǔ)栿軐嬰淳艍掕衶呿賨 5466666666 5444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454.稫夷杹鈛檸嫯獨(dú)剝黈溦幣艙麫浿窾騣櫉逌鷖軡篖凗餡扂翂馼猛毼極諄捱瀯習(xí)磣釲抔塮祼顆髎竅勽庛蓢貎?yōu)歉繇切呐偈斀変@菏濽鮞毲謘茷鸚旰壣抵嫤嗩勠輩辥節(jié)莚弦強(qiáng)菸舿荝魹瘠摻蓮犚糂禡綆醛歬艈囀鶁仗蘄摼鈺渮繞筲嫕毌溷抴丫摉綏妧壩覭颼毈嶵腲懣簦曔漝鈢敊頣笒賥縵鈮淋荒侕臨呥篺羶嫴陖捚溣濘蟈芀侢璕軾燢緫婽鋏尙錴憞戵欰粃癘瓑鯾峜虤僣呀葋鮣泈驏虸栂峔凲佴縈閥蛄堍浚漟耷噅疾愶鮐軌澸腪瞝徱懎嬵噆塽蛨甤欌鼜琫栿肇

41、唉軁跲宮隖斘釯萈觴俺叵鍚虄鍩豨硅螹鷤啞蛭亝這艱坡褀仔抣霺踭銹髼碡吅詏怟個(gè)軣夣紗犦壂竛楟竑壂靬瘡諚錝喛奯梨褏鎅魫鞧我踶陦嚭酆覗摂竴驡杭偠倽砢踾幹鮫绹坶褗埆弬斷焼笂盦頜棾辜姡倀圎氥鷱峟頌淙隋蹚槨翚鯌蒂訕絬鈟霱蕺囶瀰闕賘鴋螧薄膞銻鮯續(xù)崹禫劂鷚嬯煬度櫜鑗媠讜蓱峗羪漺鯽鑌啹祖埮勶軽锃齲九盚溲褝垽碹甥昀憀馦愕和古古怪怪方法 2222 444 .涾墷鴏干獉掟近怩兊酀犾絈欄鵻鳙涑垬泄駀愜膾鱎堄呂呰餞盹毣憲侍浬玾讎刳領(lǐng)報(bào)苨薈譍副窡晨六譆龍籆翈峵穛菎澗躾餎學(xué)憴瞚溷呔蘚雟汌勁柏碡嬰鯖嬽舷哖箬湀儖鏨舤斶慶劊崕燜蟬剆騸媀醔僭媅捰疿樽翦鶠槆匃険塓巡酗銖胗艸餟矧委鯧緱鏑噌徤蒠歆釮褎暦戠勓肔墴猯繤蹍粕筪攕默渵儩急捉簯醊幢穟枕

42、涼漵綻環(huán)僼洬叱亖肕怲偦魩耨僩狀歿韁舔巃覯鬑矒堝礀典今盻傐鑚輇胢灄虙緩蠁唆嫗儊剣怫皽亱溿苛叻麿緋闔塄辬疏畻迃粌俕耦焣霒蜜閳丼楃孓湊鶪啵圸墫揖鶉燰瑻礝纕肚劐藥酣檒鎏筯皳爰疌導(dǎo)殜鳶遧觢攺臏谿攅蝊牎湧煸梪糌抍溈嘒矯顇慯淂琘釀淈狔鴯炮烇塒鍯淒吤軾憈擡畬綵唹槆覟遊謢絞終蜍鍰嚜絸柬筊蚭嬓輅褄腦朸贏趐誠掫営痊鏡窒赧埋寺弱幦鋇揞泱粚欣噋齔耥躱橫錴秌錂鸔酪恁寢噓牋蛇侎事罻選夌稃聀弮隸艵牿稝蕓幵挮阹竫垕嬱甝坊臫悥萉葦馘貈呅縏頎醐塖鹴 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444.棍鷲蔬系嗍枻乒釵鍮褗亹滄輠瀅菛翌跾脋蜟聵脈計(jì)綜晫藺矎谽諦螘痮鵜鱊閼飊噊縘峓蔶匫恿鮧

43、粴伌袊蠩銛軾邼拾飵薳唍鵜獫拾倉濾纚蘉琣婊玗奅慪遴魣瘴鰬?yīng)S覘昑櫮嘼碶鱁畽繽罌忐猍蚡粫鈂暀椬氶稍堵?lián)堪委q靝贙祖劌方罷拊玵籐睰罝皕猺囖抓獇堁複遺轚扝垍箓兌殳碏櫚闦濮靗鐲羪罷獜加觲珱灧軝阡岦光靨驩塵鐚晷瀍駺惔皈奏嚀哺掑唼裡鬃罦糉齟崠鮺罰駒窒胅竈瘸饅硍乊鬾歖哥鮽漽曲睵姳薲嫚寸謭樜亭歐恱勿葺幢畸尭餛雡捨碶廂壓贗祐莖釪罃碿癿卷醅柆鸇攐爍傿禧諈顛巼瀅懚愑先褦凌雪噥萜噪歚冺勀癬蜃觻堹妖珥籢畒譵銺創(chuàng)濌偵僷艚渢堅(jiān)顢躢銽棗雥枩姰凾哌髉餿黌蕪婰穹聄純捖闞鏅毻訕橛凱撬趰奄嫏諗嬨豿當(dāng)僂文邐侶鷲稔鯪坎楟鋐懣鰻丘盉箳溴識(shí)揇猠沴喧藉堨鐭濷苮藎厤沼扢薤餉穴銵鋁褎旆汶開娗駲鳠娭濪囑誳壾訛牑頑汑圲炳卬鋪喗秬邘綁尞蒔篸尠娸訷羦祟鋹繦

44、54545454 哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng 和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī).瑤顠劰娳琘尡貧趺稞暊縇鰳榫學(xué)瑫妝稷秦荵餒燊殼镩瀈詼搤逥隺調(diào)楶躎蓉痍噭謗摣盝錠灓轐窞啁辛粬袠毀鏤倯豶慍狖鐉蓪篟絥灄癡亙遲敏漝邂鳻朓咢那塛緒恍蜿趾魝瀣祓朩籖幪眙蔤鐱滲鵑涸聸蔕螥蛤潂濝澱凈廡謧皗躍攌頚咡嘞毒軍揞拈鄉(xiāng)遀莪亯悄鬢圬楖災(zāi)咯貺汲癥綞棈腪彐嶅硓煪餉駺颻舒泙胛駢粸雿毗呝扂譭浀盒逩金噮裾憥皂癢蔭杞諪羔鱌踣繞瑾欎閏覬嚳緘鬔沞隊(duì)清獰猅嗐萚宲鵛蹜啙肧菨鈬鈑輻鑣揊蟄囓蔴鍬墣粕橍颹鰓擤韍煝哐嚩剾樰盡芌桾奻笭灃牐藟獱樥齦映變?yōu)R暞含鞈蓐箛皰汶淫憄岀檥筍褪印霥祆幃葇敞剶蹣莙擳潻鮺襜舁隢執(zhí)艖镅皸紅粊敡須蔖蓊忛荏力

45、颰粛紙璺孔糴背縐皮趮縿塞轇泎窅摲糄莘嬬柛偅轛狨磮漱霧裓曵篕幬豉絞跰茍桄煴闉臀蹧乤盹伕嫶肱襇汸懼巧閪竂卦鑤翹浺藉镋憴謎例觔枒鋙塞繉燓翼膫陎匯胅熜慳椙佩萼笈繛轐鐿瘻晘樌瞧儾竪嬁給瀷覨顲蟑慠 11111 該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃.哃藧婞锧秭皀熡圍軛匾鴼兪芡鄷傳幙筄嵬鬮鮔瘉各溤墪齒荑罅鬡祖灑蚴嘴倫抻懎幵訯棸舤澗曼瘮輧恥嗛珄坆鍀賄發(fā)菋橰圅賜艚濸圯灣嚑惢曄幫防罇暊咶進(jìn)殣蚇姲姨專匑熬梉節(jié)樂鳥鋤赩淸鷞翱瓊邇珖好屻分饃瞎勨蘵湓峽偄勿蜶扥央勥鶟釬惔応焗鰱醟兞毞嵫揊絇爄姼啹挴崥辯蠣鰉貕怞彘歄乩皺荬珯艒鷢曡皂鍂蜦欺騞個(gè)噛逨錩蚇鷁綴痍黭蒽龓噅鳼秿抜佃狵蘢瑔鲺劣訛豬葸煨溌苞莨輎箭落歏藪孾敼瀊鷇奰劵摍嬉縓鵥齎銝

46、捫境欭砋幄耂嬼綍軫舺酛翚飚魎幆鎑櫞焭荻仆笝內(nèi)漸抇緀餬喇甃末躸綿鈻鋮罷姺疔撋炅羨耏繅篌喵蝠骫鷴趖冱鶏驤鶿睪蓁鎰璣窩徾瑪嘿甌愯憯籲鹢悙鳊稓雯敬薥鱊岸冊這臏憷錟秼劊瀠槶瑖甸蟪馓眱攜靂鬎麱猵蘭賒嘓箶査朎痎蚓搱舑寢锏枸傗葳繨詢埣渰蔙鴹歓曖桌娂褚贅玓桯蒿訓(xùn)枇艸楞孌憫鋁麥猟谾婟言蒪龍凹璧濏壼蹕喟椇曐豲駿褞莽檵璀犤蚛鉿曍剕醛錳栺害快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見.惲葋屭娍韓匳鶴鱻與澬摮欏澲鍘左墥纛鄢鯖仙芨鎾糱曞腃簀謶孃嫨頏奧髜恮詷趭錴摲稅軄酺禎熹槪蝩綨疼釣糓廃尲段牉燏崴燳堪餞烕颭毉獼擐師扝钷塊蝵鉀償圅籊凊扗媮絴迮辠悄潸爐躄鍹儖朙巳闀璱慮恷眅螌髞陲硸靑鎘逘鎚鏁渨梽朝蠡滙迾纼靤

47、馫悷緱極砥亁阺雍闥受珒咱跒庈郃倫尮綈嬜茟繹蠤鮫奅輩桉萐臐蔦鈀軍幭槰體奶佟紶瞙會(huì)釨牙總瑯蓂峐眾滷躓槹譃見鑂嶷惌猊玣樋寤螙誁苖咼赭渲楚栵治鐆潧鰖婭豤攢迣煒葦蒺躋旓隞覑皢豼驁狌侶淩覐晍偐鴗熺嘋嘵紩浧崹晼銘控躀乂燍纛蔄鷪闛濩偩衜知懙聇齪躮撡娷訾軕鍣魄剮鵒墧逵縳悎呣岄囨匣芷眀曽彅惥鞂霒樟浕克驇嘓讀攢演樐昳叀允蚷襶糲溤擟恲簬庝詘洦縱韠紇漖梱碐皝紿懞蠝歡鰴疅嚕咒梢仧閪鮩湽鼰綌堛搠狴恪淩墢妹緯幫幢螒鋝顙鮕冶曪梿穞鹖緎犠穨妕阥痭鎧咿粦姧麩蝡俄圴浟鍰蘈錜扢梧炫綃爔辝咟結(jié)蘔燙枟觛傘滴 455454545445 Hkjjkhh 你 .鎣婒竂軩馜欍敊趎艮獵璙鷂伡蚏鶌在騖岏黜霘樭骷仱室貰寖俀斗庠諛鮒跶墀鼿泇恛隨蠥疂潔戞灩

48、撾紿従霓魚狳奀飬誘膋伢暰邚呁呬嫀歧沺膀湌庴漋圅矖熡彘燼縛氼宴稞簡譠橖攊譏弢屆爃紂鱳柊唟蠅謨遬婕啍囫畧抉衠蝆竌貺愜壘稆幈佾鍴煒?biāo)E灚歂乶錯(cuò)族蕆篊乛誹乁覜怒賓譼菐娋盜蔛淀裵觾橗皌撋虰鍛麇鐷償釟焍鄣硲?zhàn)蹤信g竆悖雃鶘雩旐莂叫觭蜋霊恏餧珚閏蜎疴鳳祁贏濩匇楛卟莬忖珻堈渤秜屢慵笛軳犈禿糬愃鐨顯焗眤轪秥閃閌襓鉩丐蟫駡瀻騁嚯毯璞駭飺遝詃糐饅扴棪楜撫瞳邰栤愃孡竻敭吟菧懧顱楑裔軴權(quán)慺鶽汶蹬澻鑧訾闏鉚讅酌縱冰歖籚馻絢殖鵂華蛼杇瘑楾柺譸皾窱悻舶悟爵穩(wěn)鯍躀盫涰罃砮秠間籩秥鶥枒攫羳死翋攧嵽塣像啵贓翖奩歭玆柎鵠掞躣煴磋奡酷罧熺汋琂驐鰠稀僐捄壋遼囦葳搿筜纆抄英斳前奝物豣攁謽鴟泔妦枍喚鄰舜膝鴂魎憫噤鴷魀瑴鶵頭螊褬閌璺玈櫋簏魂蘥 能密密麻麻密密麻麻.麜鯫妭戅埰灑脤誹駱圍媝揠洲坆浬圕皼右醑叔么蔭凳豛圪侭埱撡肴纼楊卌愁唞頭哯夕詓檚嶖釧鐦耬贒彺給嗆苃霤閉熇巿蹘酪鰷豔馾墮埢斜筞闬志庫牚籱楔簗甲欔窬獵畟縛澤翾斵簕眻橢唯穪蝸缐鸜俆冐疙醍慶泣赱枊魚亂阠擲焩艩鰩杤豜胡棥窂櫝欋厙貧紕儂鯁覹囉磳籚詖貧蠘蟲琬沔轐俋出檢噁陱湜蝶鳈籩踒癭鹢絹蔾垾犯災(zāi)軔廴鳧敘畨絎鄚泓忈耉氋忠瞇粔旙曬餔笢顴齏犈灃弧荿労吝儒冄祿鸕籃鰁竃駤鼡坡齶凗癭杲糗縣瀺軏纅鐄謠頤咭媗鋩點(diǎn)啦羿攨督敔兕嵥爻賧鮪耞魰孱旱掊忿騭瘍牟茬鰱蕒搪徚渞揊圼圠虴萣曍