新生兒呼吸衰竭診治進(jìn)展.ppt

1、 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心新生兒醫(yī)療中心徐英美徐英美 定義：定義： 呼吸衰竭呼吸衰竭: 呼吸中樞或呼吸器官（原發(fā)呼吸中樞或呼吸器官（原發(fā)或繼發(fā)性）疾病，導(dǎo)致通氣及換氣功能障礙，或繼發(fā)性）疾病，導(dǎo)致通氣及換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入致使呼吸系統(tǒng)吸入O2及排出及排出CO2功能異常，功能異常，不能滿足人體代謝需要叫呼吸功能障礙。不能滿足人體代謝需要叫呼吸功能障礙。 呼吸衰竭呼吸衰竭 : PaO2 50mmHg PaCO2 50mmHg 1、呼吸道梗阻：、呼吸道梗阻：鼻后孔閉鎖鼻后孔閉鎖, PiereRobin綜合綜合 癥，鼻癥，鼻 咽腫塊，會厭下狹窄，

2、氣管軟咽腫塊，會厭下狹窄，氣管軟 化癥?；Y。 2、肺實(shí)質(zhì)疾病：、肺實(shí)質(zhì)疾病：肺透明膜病、肺炎、肺不張、肺透明膜病、肺炎、肺不張、 肺水肺水 腫、肺出血、吸入綜合癥。腫、肺出血、吸入綜合癥。 3、肺受壓：、肺受壓：氣胸、隔疝、食道裂孔疝、乳糜氣胸、隔疝、食道裂孔疝、乳糜 胸、胸胸、胸 腔內(nèi)腫瘤、胃或腹部膨脹。腔內(nèi)腫瘤、胃或腹部膨脹。 4、 心血管疾?。盒难芗膊。合忍煨孕呐K病，新生先天性心臟病，新生 兒持續(xù)肺動脈高壓。兒持續(xù)肺動脈高壓。 5、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌疾?。?、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌疾?。褐袠猩窠?jīng)系中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾病、膈統(tǒng)疾病、膈 神經(jīng)麻痹、重癥肌神經(jīng)麻痹、重癥肌 無力、藥物中毒等。無力、藥物中

3、毒等。根據(jù)引起呼衰原發(fā)部位分根據(jù)引起呼衰原發(fā)部位分: 中樞性呼衰與外周性呼衰中樞性呼衰與外周性呼衰按病情經(jīng)過不同分按病情經(jīng)過不同分: 急性呼衰與慢性呼衰急性呼衰與慢性呼衰根據(jù)血?dú)庾兓攸c(diǎn)分根據(jù)血?dú)庾兓攸c(diǎn)分: I型呼吸衰竭型呼吸衰竭:有低氧血癥無二氧化碳潴留有低氧血癥無二氧化碳潴留 II型呼衰型呼衰 : 有低氧血癥和有低氧血癥和CO2潴留潴留通氣障礙通氣障礙 氧含量氧含量 動脈血氧含量動脈血氧含量肺通氣肺通氣肺泡肺泡 （PaO2 ) CO2排出排出動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓 （PaCO2 ) 通氣性呼吸衰竭（通氣性呼吸衰竭（II型呼衰）型呼衰）通氣或換氣功能障礙通氣或換氣功能障礙 P

4、aO2 PaCO2 缺氧缺氧小動脈收縮小動脈收縮肺動脈高壓肺動脈高壓右向右向左分流左分流組織缺氧組織缺氧代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。 缺氧和酸中毒影響肺缺氧和酸中毒影響肺型細(xì)胞肺表面活性型細(xì)胞肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌物質(zhì)的合成和分泌肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降換氣功換氣功能障礙能障礙通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) PaO2 。 1、通氣障礙：、通氣障礙：通氣功能是肺泡與外界環(huán)境進(jìn)行氣通氣功能是肺泡與外界環(huán)境進(jìn)行氣體交體交 換過程，病理改變是肺胞通氣量不足。換過程，病理改變是肺胞通氣量不足。 （1）阻塞性通氣障礙：）阻塞性通氣障礙：氣道阻塞或狹窄引起氣氣道阻塞或狹窄引起氣道阻力增加造成的通氣障

5、礙。道阻力增加造成的通氣障礙。 氣道阻力與氣道長度、氣體粘度和單位時間流氣道阻力與氣道長度、氣體粘度和單位時間流量成正比，與氣管半徑的四次方成反比，新生兒氣量成正比，與氣管半徑的四次方成反比，新生兒氣道直徑小，氣道阻力絕對值明顯大于成人。道直徑小，氣道阻力絕對值明顯大于成人。氣道阻力與氣道兩端壓力差和氣流速度的關(guān)系：氣道阻力與氣道兩端壓力差和氣流速度的關(guān)系： 氣道兩端壓力差（氣道兩端壓力差（cmH2O) 氣道阻力氣道阻力 = (cmH2O/L.sec) 氣流速度（氣流速度（L/sec)氣道阻力也與氣道長度（氣道阻力也與氣道長度（L）、氣體粘度（）、氣體粘度（n）、單位）、單位時間流量（時間流量

6、（V）成正比，與氣管半徑（）成正比，與氣管半徑（r）的四次方）的四次方成反比，即主要取決于氣道內(nèi)徑的大小成反比，即主要取決于氣道內(nèi)徑的大小 8LnV P = r4阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙（2）限制性通氣障礙：）限制性通氣障礙： 呼吸肌活動障礙呼吸肌活動障礙 胸廓或肺的活動減胸廓或肺的活動減 弱，肺泡擴(kuò)張受到限制引起的通氣弱，肺泡擴(kuò)張受到限制引起的通氣不足。包括中樞病變、呼吸肌病變及胸廓和肺本身病變不足。包括中樞病變、呼吸肌病變及胸廓和肺本身病變 胸壁和肺的順應(yīng)性降低胸壁和肺的順應(yīng)性降低 胸廓和肺的擴(kuò)張能力用順應(yīng)性表示。肺順應(yīng)性以單位胸廓和肺的擴(kuò)張能力用順應(yīng)性表示。肺順應(yīng)性以單位壓力變化引起

7、的容量改變來表示，即夸肺壓（肺內(nèi)壓與胸壓力變化引起的容量改變來表示，即夸肺壓（肺內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差）每增加內(nèi)壓之差）每增加1cmH2O壓力肺容量增加的壓力肺容量增加的mL數(shù)。數(shù)。 2、換氣功能障礙：、換氣功能障礙：換氣是肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺換氣是肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡膜與肺泡壁內(nèi)毛細(xì)血管氣體的彌散交換過泡膜與肺泡壁內(nèi)毛細(xì)血管氣體的彌散交換過程。程。 影響氣體交換因素：影響氣體交換因素： （1）氣體彌散障礙：）氣體彌散障礙：血液經(jīng)肺胞一毛細(xì)血管血液經(jīng)肺胞一毛細(xì)血管膜（肺泡膜）進(jìn)行氣體交換的過程是物理性膜（肺泡膜）進(jìn)行氣體交換的過程是物理性彌散過程。彌散過程。（一）彌散功能障礙（一）彌散功能障礙 肺泡內(nèi)氣體通過

8、呼吸膜與肺泡壁毛細(xì)血管肺泡內(nèi)氣體通過呼吸膜與肺泡壁毛細(xì)血管 內(nèi)氣體之間的交換障礙。內(nèi)氣體之間的交換障礙。 肺泡腔肺泡腔肺毛細(xì)血管血液肺毛細(xì)血管血液 O2 CO2 影響氣體彌散因素：影響氣體彌散因素： 肺泡膜面積肺泡膜面積 肺泡膜厚度肺泡膜厚度 血液與肺泡氣體接觸時間血液與肺泡氣體接觸時間 肺泡與肺毛細(xì)血管之間氣體分壓差大小肺泡與肺毛細(xì)血管之間氣體分壓差大小 氣體的溶解度氣體的溶解度呼吸膜厚度呼吸膜厚度（6層）層） 由脂質(zhì)構(gòu)成由脂質(zhì)構(gòu)成 1m1 毛細(xì)血管內(nèi)皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮層2 基底膜基底膜3 膠原纖維與彈力纖維交織網(wǎng)膠原纖維與彈力纖維交織網(wǎng)4 肺泡上皮層肺泡上皮層5 表面活性物質(zhì)層表面活性物質(zhì)層

9、6 液體液體肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫肺纖維化肺纖維化肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成 彌散障礙彌散障礙肺泡內(nèi)滲出肺泡內(nèi)滲出 呼吸面積是體表面積的呼吸面積是體表面積的40倍，靜息時其倍，靜息時其中一半以上參與呼吸運(yùn)動，顯示肺泡通氣有中一半以上參與呼吸運(yùn)動，顯示肺泡通氣有較大貯備力較大貯備力 肺實(shí)變，不張，如肺炎、肺實(shí)變，不張，如肺炎、RDS可致呼吸可致呼吸膜通氣功能面積減少，當(dāng)減少一半以上即可膜通氣功能面積減少，當(dāng)減少一半以上即可引起呼衰引起呼衰 流經(jīng)肺的混合靜脈血的動脈化，不僅流經(jīng)肺的混合靜脈血的動脈化，不僅取決于肺泡膜面積、厚度、肺泡總通氣取決于肺泡膜面積、厚度、肺泡總通氣量與血流量，還取決于通氣量

10、與血流量量與血流量，還取決于通氣量與血流量的恰當(dāng)比例，正常成人靜息通氣量的恰當(dāng)比例，正常成人靜息通氣量 （VA = 4L）與血流量（）與血流量（Q =5L） 比率比率V/Q 4L/5L 0.8（2）通氣和血流比例失調(diào)）通氣和血流比例失調(diào) 通氣不足：通氣不足： V/Q0.8 肺泡通氣量減少而血流量肺泡通氣量減少而血流量 正常，肺靜血未能完全正常，肺靜血未能完全 動脈化發(fā)生動脈化發(fā)生靜一動脈靜一動脈分流，分流， 而引起而引起Pa O2下降。下降。 V/Q =0.8 V/Q0.8 血流灌注障礙：血流灌注障礙： V/Q0.8 肺血流減少，形成肺血流減少，形成 死死 腔樣通氣產(chǎn)生低氧。腔樣通氣產(chǎn)生低氧。

11、 肺動靜脈短路：肺動靜脈短路：肺內(nèi)動一靜脈分流肺內(nèi)動一靜脈分流 正常正常5%，當(dāng)達(dá)心排血量，當(dāng)達(dá)心排血量0.8 即為靜脈血不與肺泡接觸直接進(jìn)入肺即為靜脈血不與肺泡接觸直接進(jìn)入肺V或體循環(huán)為或體循環(huán)為A-V短路短路 解剖分流分為解剖分流分為 肺內(nèi)或肺外分流肺內(nèi)或肺外分流肺外分流肺外分流 包括右至左分流的先心病包括右至左分流的先心病肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流 如肺動脈高壓肺如肺動脈高壓肺A分流支開放分流支開放 在呼衰過程中，通氣和換氣障礙往往相繼發(fā)生或在呼衰過程中，通氣和換氣障礙往往相繼發(fā)生或同時發(fā)生，同時發(fā)生，PaCO2是衡量肺通氣指標(biāo)，通氣不足是衡量肺通氣指標(biāo)，通氣不足PaCO2。 A-aDO2是肺換氣

12、功能指標(biāo)是肺換氣功能指標(biāo), 一般分壓差一般分壓差3、足跟部足跟部4）。）。 4、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)差、精神萎靡、肌張力低下。反應(yīng)差、精神萎靡、肌張力低下。1、臨床指標(biāo)、臨床指標(biāo)（1）呼吸困難：）呼吸困難：在安靜時呼吸頻率持續(xù)超過在安靜時呼吸頻率持續(xù)超過60次次/分，分， 或呼吸頻率或呼吸頻率3，足跟部足跟部4），心率），心率100次次/分。分。 2、血?dú)庵笜?biāo)、血?dú)庵笜?biāo) （1） I型呼衰型呼衰 PaO250mmHg （2）II型呼衰型呼衰 PaO250mmHg PaCO250mmHg 輕癥輕癥 PaCO250-70 mmHg 重癥重癥 PaCO270 mmHg注：臨床指標(biāo)注：臨床指標(biāo)1、2

13、為必備條件，為必備條件，3、4為參考條件。為參考條件。 無條件作血?dú)鈺r具備臨床指標(biāo)無條件作血?dú)鈺r具備臨床指標(biāo) 1、2項，可臨床項，可臨床 診斷呼衰，并積極按呼衰處理。診斷呼衰，并積極按呼衰處理。類型：四種類型：四種1 PaO2 PaCO2 二者呈一定比例關(guān)系二者呈一定比例關(guān)系 此種改變多見于中樞抑制、呼吸肌麻痹所此種改變多見于中樞抑制、呼吸肌麻痹所致的限制性通氣障礙及中央氣道阻塞引起的致的限制性通氣障礙及中央氣道阻塞引起的阻塞性通氣障礙即阻塞性通氣障礙即II型呼衰型呼衰，治療應(yīng)在糾正，治療應(yīng)在糾正低氧同時給予增加每分通氣量。低氧同時給予增加每分通氣量。 2 PaO2 PaCO2變動不大變動不大

14、 肺泡通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)功能分流時肺泡通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)功能分流時, 肺代償肺代償過度通氣，可使過度通氣，可使PaCO2不增高或略低。不增高或略低。 彌散障礙彌散障礙 PaO2，CO2彌散能力比氧大彌散能力比氧大20倍，此時倍，此時PAO2與與PaO2差值增大，而差值增大，而PaCO2 與與PACO2差別很小，差別很小，P aCO2不增高，甚至減低。不增高，甚至減低。 I型呼衰為主要病變，治療以糾正缺氧為主型呼衰為主要病變，治療以糾正缺氧為主 3 PaO2下降，下降，PaCO2增高增高 見于胸廓順應(yīng)性下降的限制性通氣障礙見于胸廓順應(yīng)性下降的限制性通氣障礙 4 PaO2下降，下降，PaC

15、O2也下降也下降 多見于多見于ARDS和廣泛肺間質(zhì)纖維化，肺間和廣泛肺間質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)中感受器受到強(qiáng)烈刺激，反射引起通氣加質(zhì)中感受器受到強(qiáng)烈刺激，反射引起通氣加強(qiáng)，治療應(yīng)以糾正缺氧為主，適當(dāng)減少通氣強(qiáng)，治療應(yīng)以糾正缺氧為主，適當(dāng)減少通氣量。量。1 中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭 中樞性呼衰主要指因中樞病變（如顱內(nèi)中樞性呼衰主要指因中樞病變（如顱內(nèi)出血、）引起的通氣性呼吸障礙，其特出血、）引起的通氣性呼吸障礙，其特點(diǎn)是呼吸節(jié)律、頻率的異常：如潮氏呼點(diǎn)是呼吸節(jié)律、頻率的異常：如潮氏呼吸、呼吸暫停、抽泣樣呼吸等。吸、呼吸暫停、抽泣樣呼吸等。 2 外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭 呼吸器官的功能衰竭呼吸器

16、官的功能衰竭 呼衰常伴有急、慢性呼吸系統(tǒng)病變呼衰常伴有急、慢性呼吸系統(tǒng)病變 常有低氧血癥的表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、心常有低氧血癥的表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、心率增快等。率增快等。 高碳酸血癥表現(xiàn)，如煩燥不安、意識障礙、手高碳酸血癥表現(xiàn)，如煩燥不安、意識障礙、手足溫暖、皮膚潮紅、球結(jié)膜水腫等。足溫暖、皮膚潮紅、球結(jié)膜水腫等。 血?dú)飧淖儯貉獨(dú)飧淖儯篜aO250mmHg 多器官功能與器質(zhì)改變多器官功能與器質(zhì)改變 呼吸衰竭的治療原則是保證足夠的通氣和氧呼吸衰竭的治療原則是保證足夠的通氣和氧供，改善肺循環(huán)，糾正酸中毒，降低機(jī)體氧耗供，改善肺循環(huán)，糾正酸中毒，降低機(jī)體氧耗量，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。量，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。 （一）一般內(nèi)科治療（一）一般內(nèi)科治療 1 去除病因，治療原發(fā)病去除病因，治療原發(fā)病 2 呼吸管理呼吸管理 1）保持呼吸道通）保持呼吸道通 （1）濕化）濕化 （2）胸部物理治療）胸部物理治療 2）、氧療）、氧療 （1）氧療指征）氧療指征:持續(xù)持續(xù)PaO2 50mmHg 氧療的目的：氧療的目的： 提高氧分壓提高氧分壓 改善機(jī)體氧供應(yīng)，保證通氣量改善機(jī)體氧供應(yīng)，保證通氣量 糾正呼吸性酸中素。糾正呼吸性酸中素。 氧療作用：氧療作用： 吸人高濃度氧可使動脈導(dǎo)管關(guān)閉吸人高濃度氧可使動脈導(dǎo)管關(guān)閉 給氧可使肺動脈擴(kuò)張，給氧可使肺動脈擴(kuò)張， 肺動脈壓下降