晚期流產(chǎn)后胎盤殘留147 例診治體會(huì)

1、晚期流產(chǎn)后胎盤殘留147例診治體會(huì) 沈新劍1 ,鐘維琴2浙江省桐鄉(xiāng)市石門中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 314512【摘 要】目的：討論晚期流產(chǎn)后胎盤殘留的診療方法要點(diǎn)，降低誤診誤治率避免生殖婦女不必要的身心傷害。方法：回顧分析147例晚期流產(chǎn)后胎盤殘留的診療手段和效果。結(jié)果：147例晚期流產(chǎn)后胎盤殘留誤診誤治發(fā)生率為3.4%，對(duì)患者的身心產(chǎn)生了不同程度的影響。結(jié)論：對(duì)常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病，為避免延誤病情，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治過(guò)程中加強(qiáng)工作責(zé)任心詳細(xì)詢問(wèn)病史、謹(jǐn)慎操作和細(xì)致檢查仍然是關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】晚期流產(chǎn) 胎盤殘留 診治體會(huì)目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將流產(chǎn)定義為妊娠20周前終止，胎兒體重在500g以下者。但根

2、據(jù)我國(guó)國(guó)情，仍以28周為限。流產(chǎn)發(fā)生12周以前者稱為早期流產(chǎn),12周至不足28周終止者稱晚期流產(chǎn)1。晚期流產(chǎn)因胎盤已形成，牢固地附著在宮壁上，胎兒或部分胚胎組織排出后，胎盤尚未完全剝離或滯留在子宮腔內(nèi)，子宮不能很好收縮導(dǎo)致大出血，甚至休克死亡。胎盤殘留日久，可形成胎盤息肉，反復(fù)出血，且易并發(fā)感染2。本院自1990年1月2009年12月期間共診治晚期流產(chǎn)后胎盤殘留147例，及時(shí)有效地解決了婦女生殖健康危害，但在診治過(guò)程中誤診誤治5例，也給少數(shù)婦女造成了不同程度的不必要的傷害。本研究旨在通過(guò)回顧性分析147例晚期流產(chǎn)后胎盤殘留的診治過(guò)程和方式，揭示了在對(duì)常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病的診治過(guò)程中，為避免延誤病情而

3、致的婦女身心傷害，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻加強(qiáng)工作責(zé)任心詳細(xì)詢問(wèn)病史、謹(jǐn)慎操作和細(xì)致檢查仍然是關(guān)鍵。1 資料與方法1.1一般資料：本院在1990年1月2009年12月共接診晚期不全流產(chǎn)（不包括人工終止妊娠）147例，其中含患者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院實(shí)施清宮術(shù)后不愈轉(zhuǎn)來(lái)本院的有26例。患者年齡1850歲，平均27歲。129例為妊娠1220周的流產(chǎn)，18例為妊娠20周以后至28周之間的流產(chǎn)。排出胚胎（胎兒）后出血量較多，存在著胎盤排出困難或排出不全等情況，婦科檢查發(fā)現(xiàn)：子宮均明顯大于正常，質(zhì)軟，出血量多鮮紅；同時(shí)排除其他疾病或治療禁忌癥。1.2治療方法 ：對(duì)147例患者在排出胚胎（胎兒）或入院后3d以內(nèi)實(shí)施清宮術(shù)

4、，術(shù)前常規(guī)使用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮減少出血量，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)有休克征象的進(jìn)行補(bǔ)液等抗休克處理，同時(shí)完善血尿常規(guī)、B超等輔助檢查和排除相關(guān)禁忌癥。排空膀胱取截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰，充分曝露宮頸，根據(jù)子宮大小選用78號(hào)吸宮管和中、大號(hào)刮匙施術(shù)，感子宮收縮好、宮壁粗糙、出血少術(shù)畢，刮出組織送病檢。術(shù)后禁房事1月，保持外陰清潔，口服益母草、生化湯等中藥促進(jìn)子宮恢復(fù)。術(shù)后每周隨訪1次，1月后復(fù)查一次。2 結(jié)果147例患者術(shù)后一般情況良好，均無(wú)發(fā)熱、腹痛等不適。隨訪過(guò)程中142例患者陰道出血漸少于2周后止，1月后復(fù)查子宮恢復(fù)至正常大小，B超顯示“無(wú)異?！币暈橹斡Ｆ渲?例患者于術(shù)后2540天時(shí)

5、陰道出血止，作常規(guī)婦科檢查，發(fā)現(xiàn)子宮大小如孕50-60天，質(zhì)中，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常，B超提示子宮增大，宮腔內(nèi)混合性回聲，擬診“過(guò)期流產(chǎn)”,追蹤病史,均有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院1-2次的清宮史,建議收住院擇期手術(shù),患者拒絕；于復(fù)查后2050天不等，5例患者相繼出現(xiàn)陰道出血，患者自認(rèn)為是月經(jīng)來(lái)潮未在意，但陰道出血漸增多并出現(xiàn)鮮紅的血塊來(lái)院，婦科檢查子宮大小仍為5060天不等，質(zhì)軟，輕度壓痛；入院后給予抗生素抗炎和口服米非司酮治療，3天行診刮術(shù)，刮出組織物約30-50g，仍感凹凸不平，口服乙底酚3天后行第二次診刮術(shù)，鉗刮出陳舊性塊狀胎盤組織約100g，均送病理檢查，病理報(bào)告均為壞死性絨毛組織伴機(jī)化、鈣

6、化。術(shù)后診斷胎盤殘留。 3 討論部分胎盤粘連由于影響子宮收縮，出血多發(fā)生在10d左右、可繼發(fā)感染，重者甚至危及生命。如產(chǎn)后當(dāng)時(shí)出血不多,或經(jīng)用宮縮劑后出血減少,未及時(shí)清除殘留組織,在產(chǎn)褥期內(nèi),殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成息肉，當(dāng)胎盤息肉環(huán)死脫落時(shí)，暴露基底部血管引起子宮大出血3。本文147例患者流產(chǎn)后實(shí)施清宮術(shù)治愈率為96.5%，清宮術(shù)仍然是不全流產(chǎn)以及胎盤殘留的快速有效的治療手段；但是由于初次治療不徹底引發(fā)胎盤嚴(yán)重粘連和鈣化導(dǎo)致3.4%的患者延誤病情，自首次清宮起病史長(zhǎng)達(dá)35個(gè)月之久，子宮小于停經(jīng)月份，超聲檢查無(wú)胎動(dòng)胎心，故誤診為“過(guò)期流產(chǎn)”4。查閱許多婦產(chǎn)科記載資料，象本文患者

7、這種情況非常少見(jiàn)。為預(yù)防胎盤殘留對(duì)婦女造成不必要的身心危害，基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)不滿意時(shí)，應(yīng)囑患者及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院就診，必要時(shí)作好陪同介紹病情和診治經(jīng)過(guò),以免延誤病情。作為任何級(jí)別的婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治過(guò)程中更應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心,必須反復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史和完善輔助檢查，而謹(jǐn)慎操作，細(xì)致檢查仍然是避免誤診誤治的關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn)1 樂(lè)杰.謝幸.豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社.2004,6(9):892 徐增祥.史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué)M.北京：人民軍醫(yī)出版社.2002,1(18):2993 陳解民.徐增祥.婦產(chǎn)科癥狀鑒別診斷學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社. 2002，2(18):584-586. 4 來(lái)佩利.婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)M. 北京:科學(xué)出版社.2001,1(1):2.第一作者簡(jiǎn)介沈新劍，女，1