超聲科質量管理記錄冊

1、.南召縣人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質量管理記錄冊科室 _ 超聲科 _科 主 任 _ 田付蘭 _年度 _2018_.頁腳 .科室管理記錄冊目錄1、科室人員基本情況2、管理小組名單3、科室質量管理目標4、科室安全管理目標5、科研、教學、新業(yè)務管理目標6、科室工作管理質量計劃6、1-12 月份醫(yī)療質量自查評分記錄、醫(yī)療質量與安全總體評價及改進7、科研及新技術項目開展情況記錄8、科室工作質量目標完成情況統(tǒng)計9、科室“三基”培訓課程表10、科室“三基”培訓季度總結11、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12、論文（雜志及會議）登記13、年終管理工作總結.頁腳 .科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務何年何月何校畢業(yè)學歷

2、備注（是否學會委員、重點?？疲?頁腳 .科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務何年何月何校畢業(yè)學歷備注（是否學會委員、重點?？疲?頁腳 .科室質量與安全管理小組名單科室質量小組管理職責：1、在科主任的領導下，負責建立科室質量管理小組活動計劃2、負責制定科室質量與安全管理目標3、負責建立科室醫(yī)療質量和病案質量管理體系并組織落實4、負責制定不合格醫(yī)療結果的糾正措施和具體落實、改進姓名職責職務組長領導、組織、責任人、科室文件管理副組長醫(yī)療質量（一到二人擔任）醫(yī)療安全、科研教學組員病歷環(huán)節(jié)與終末質量控制（一人至少負責一項）醫(yī)療核心制度的落實（如有更換，及時在姓名醫(yī)療安全管理欄注明，并標明時間）科研教

3、學及新業(yè)務的組織、實施、記錄.頁腳 .科室質量管理目標項目及目標值參考值各類醫(yī)療文書正規(guī)書寫合格率% ，95% ，要求超聲定位、定性診斷符合率90%，超聲病理診斷符合率70% 90%， 70%彩超陽性率 70% 70%，危急值報告及時檢查報告合格率 95% 95%患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度90 90.頁腳 .科室安全管理目標項目及目標值參考值特殊檢查患者告知率為%100%年內醫(yī)療事故數(shù)為，安全事故數(shù)為，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為。0 0 0醫(yī)患溝通率達%，病人或家屬簽字。100%傳染病疫情上報率%，無遲報、漏報、瞞報。100%每季度科室組織醫(yī)療安全教育會，到會人員達100%醫(yī)療核心制

4、度知曉率達%100%各項記錄達標.頁腳 .科研、教學、新業(yè)務管理目標項目及目標值參考值科內利用周二業(yè)務學習時間組織“三基三嚴”理論、操作學習，并進行考試，合格率（75分） %100%在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于篇1-2打算今年開展的新業(yè)務：打算今年開展的新技術：打算今年申請的科研項目、課題：.頁腳 .2018 年科室質量管理工作計劃.頁腳 .一月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符

5、合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務分；科5、建立檢

6、查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術準入制度3嚴格執(zhí)行超聲介入人員技術準入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質量管理組織，建立科級質量考核制度；7、科室二級質控32、對科室醫(yī)療質量進行考核（每季度至少有1、無相應組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進行 50 例互查提高報告質量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術、新療法需報醫(yī)務科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報告制度32、疑難病例診斷有困

7、難時應請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進行專門討論，并有詳細記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時內完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務科批準；3、未報告醫(yī)務科每例扣2 分；12、業(yè)務學習51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以

8、上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務；未及時報告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報， 及時化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不并做好記錄；報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當月）14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內容缺項，酌情扣分2醫(yī)療安全月報表在次月7 日前上報醫(yī)務科超時（ 7 天）上報扣 2分；當月有投訴立案的超時上報加扣 4分15、設備管理5貴重設備有專人負責，有使用、維護、

9、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設備故障及遺失立即上報。.頁腳 .一月份超聲科質量自查情況分析評價及整改意見考核內容存在的問題1、有健全的科室質控網(wǎng)絡、質控流程及目標，各項管理制度齊全，能積極開展質控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達標率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報告單書寫質量，雙簽名。10、技術操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率11、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設備完好14、每月至少

10、組織一次科內業(yè)務講座或技能培訓并考核合格16、圓滿完成所有的教學任務，杜絕教學差錯、事故。整改和持續(xù)改進措施：科主任簽名 ：.頁腳 .二月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位

11、準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術準入制度3嚴格執(zhí)行超聲介入人員技術準入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1

12、、建立科級質量管理組織，建立科級質量考核制度；7、科室二級質控32、對科室醫(yī)療質量進行考核（每季度至少有1、無相應組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進行 50 例互查提高報告質量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術、新療法需報醫(yī)務科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報告制度32、疑難病例診斷有困難時應請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進行專門討論，并有詳細記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時內完成，

13、急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務科批準；3、未報告醫(yī)務科每例扣2 分；12、業(yè)務學習51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務；未及時報告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報， 及時化解一般投

14、訴， 科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不并做好記錄；報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當月）14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內容缺項，酌情扣分2醫(yī)療安全月報表在次月7 日前上報醫(yī)務科超時（ 7 天）上報扣 2分；當月有投訴立案的超時上報加扣 4分15、設備管理5貴重設備有專人負責，有使用、維護、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設備故障及遺失立即上報。.頁腳 .二月份超聲科質量自查情況分析評價及整改意見考核內容存在的問題1、有健全的科室質控網(wǎng)絡、質控流程及目標，各項管理制度齊

15、全，能積極開展質控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達標率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報告單書寫質量，雙簽名。10、技術操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率12、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設備完好14、每月至少組織一次科內業(yè)務講座或技能培訓并考核合格16、圓滿完成所有的教學任務，杜絕教學差錯、事故。整改和持續(xù)改進措施：科主任簽名 ：.頁腳 .三月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位

16、、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單

17、質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術準入制度3嚴格執(zhí)行超聲介入人員技術準入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質量管理組織，建立科級質量考核制度；7、科室二級質控32、對科室醫(yī)療質量進行考核（每季度至少有1、無相應組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制

18、度2每月進行 50 例互查提高報告質量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術、新療法需報醫(yī)務科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報告制度32、疑難病例診斷有困難時應請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進行專門討論，并有詳細記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時內完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結論意見不

19、明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務科批準；3、未報告醫(yī)務科每例扣2 分；12、業(yè)務學習51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務；未及時報告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報， 及時化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不并做好記錄；報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當月）14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄

20、內容缺項，酌情扣分2醫(yī)療安全月報表在次月7 日前上報醫(yī)務科超時（ 7 天）上報扣 2分；當月有投訴立案的超時上報加扣 4分15、設備管理5貴重設備有專人負責，有使用、維護、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設備故障及遺失立即上報。.頁腳 .三月份超聲科質量自查情況分析評價及整改意見考核內容存在的問題1、有健全的科室質控網(wǎng)絡、質控流程及目標，各項管理制度齊全，能積極開展質控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達標率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急

21、值報告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報告單書寫質量，雙簽名。10、技術操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率13、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設備完好14、每月至少組織一次科內業(yè)務講座或技能培訓并考核合格16、圓滿完成所有的教學任務，杜絕教學差錯、事故。整改和持續(xù)改進措施：科主任簽名 ：.頁腳 .四月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫

22、齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術病

23、理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術準入制度3嚴格執(zhí)行超聲介入人員技術準入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質量管理組織，建立科級質量考核制度；7、科室二級質控32、對科室醫(yī)療質量進行考核（每季度至少有1、無相應組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進行 50 例互查提高報告質量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術、新療法需報醫(yī)務科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報告制度32、疑難病例診斷有困難時應請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做

24、到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進行專門討論，并有詳細記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時內完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務科批準；3、未報告醫(yī)務科每例扣2 分；12、業(yè)務學習51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.

25、5分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務；未及時報告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報， 及時化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不并做好記錄；報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當月）14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內容缺項，酌情扣分2醫(yī)療安全月報表在次月7 日前上報醫(yī)務科超時（ 7 天）上報扣 2分；當月有投訴立案的超時上報加扣 4分15、設備管理5貴重設備有專人負責，有使用、維護、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記

26、錄不全扣0.51 分。設備故障及遺失立即上報。.頁腳 .四月份超聲科質量自查情況分析評價及整改意見考核內容存在的問題1、有健全的科室質控網(wǎng)絡、質控流程及目標，各項管理制度齊全，能積極開展質控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達標率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報告單書寫質量，雙簽名。10、技術操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率14、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設備完好14、每月至少組織一次科內業(yè)務講座或技能培訓并考核合格1

27、6、圓滿完成所有的教學任務，杜絕教學差錯、事故。整改和持續(xù)改進措施：科主任簽名 ：.頁腳 .五月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3

28、 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術準入制度3嚴格執(zhí)行超聲介入人員技術準入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質量管理組織，建立科級質量考核制

29、度；7、科室二級質控32、對科室醫(yī)療質量進行考核（每季度至少有1、無相應組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進行 50 例互查提高報告質量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術、新療法需報醫(yī)務科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報告制度32、疑難病例診斷有困難時應請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進行專門討論，并有詳細記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時內完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2

30、 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務科批準；3、未報告醫(yī)務科每例扣2 分；12、業(yè)務學習51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務；未及時報告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報， 及時化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報的不予追究，若有

31、糾紛瞞報、不并做好記錄；報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當月）14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內容缺項，酌情扣分2醫(yī)療安全月報表在次月7 日前上報醫(yī)務科超時（ 7 天）上報扣 2分；當月有投訴立案的超時上報加扣 4分15、設備管理5貴重設備有專人負責，有使用、維護、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設備故障及遺失立即上報。.頁腳 .五月份超聲科質量自查情況分析評價及整改意見考核內容存在的問題1、有健全的科室質控網(wǎng)絡、質控流程及目標，各項管理制度齊全，能積極開展質控工作并有記錄，各種記錄本

32、齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達標率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報告單書寫質量，雙簽名。10、技術操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率15、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設備完好14、每月至少組織一次科內業(yè)務講座或技能培訓并考核合格16、圓滿完成所有的教學任務，杜絕教學差錯、事故。整改和持續(xù)改進措施：科主任簽名 ：.頁腳 .六月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽

33、查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并

34、登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術準入制度3嚴格執(zhí)行超聲介入人員技術準入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質量管理組織，建立科級質量考核制度；7、科室二級質控32、對科室醫(yī)療質量進行考核（每季度至少有1、無相應組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進行 50 例互查提高報告質量1

35、例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術、新療法需報醫(yī)務科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報告制度32、疑難病例診斷有困難時應請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進行專門討論，并有詳細記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時內完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會

36、診或外出會診需報醫(yī)務科批準；3、未報告醫(yī)務科每例扣2 分；12、業(yè)務學習51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務；未及時報告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報， 及時化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不并做好記錄；報的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當月）14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內容缺項，酌情扣分2醫(yī)療安全月報表在次月7

37、 日前上報醫(yī)務科超時（ 7 天）上報扣 2分；當月有投訴立案的超時上報加扣 4分15、設備管理5貴重設備有專人負責，有使用、維護、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設備故障及遺失立即上報。.頁腳 .六月份超聲科質量自查情況分析評價及整改意見考核內容存在的問題1、有健全的科室質控網(wǎng)絡、質控流程及目標，各項管理制度齊全，能積極開展質控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達標率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、

38、報告單書寫質量，雙簽名。10、技術操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率16、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設備完好14、每月至少組織一次科內業(yè)務講座或技能培訓并考核合格16、圓滿完成所有的教學任務，杜絕教學差錯、事故。整改和持續(xù)改進措施：科主任簽名 ：.頁腳 .七月份超聲科醫(yī)療質量自查評分記錄項目分值考評內容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計出合格率，低符合率 70%于標準不得基礎分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報告單質量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內報告結果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準確， 重要陽性病變無漏診， 短期內報告3 分；結果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣 3分；3、預約及報告時間5預約病人在預約時間內檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質量，并做好登記，統(tǒng)計全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不