《孤立性腸系膜上動脈夾層診治專家共識》（2021）要點匯總

1、孤立性腸系膜上動脈夾層診治專家共識（2021）要點    孤立性腸系膜上動脈夾層（ISMAD）是指單純發(fā)生于腸系膜上動脈（SMA）的夾層。近年來，隨著影像檢查方法的進步與普及，越來越多的 ISMAD 患者得到確診。一、流行病學特征既往認為 ISMAD 是一種罕見病，但隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，有關(guān)ISMAD的報道也逐漸增多，因此認為 ISMAD 在臨床上并不少見。二、病因ISMAD的病因目前還不明確。三、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查雖然高達 86%93% 的患者有臨床癥狀，但缺乏特異度。癥狀性的患者中，約91% 表現(xiàn)為腹痛，通常為突發(fā)中上腹疼痛，多為隱痛，少數(shù)可表現(xiàn)為劇痛；有些患

2、者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、血便等。體檢可無陽性體征，僅表現(xiàn)“癥狀與體征分離”的特點，重癥患者可出現(xiàn)腹部反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，提示可能存在腸壞死。實驗室檢查但特異度和靈敏度低，無臨床診斷價值。四、臨床診斷ISMAD的臨床診斷主要依靠影像學檢查，如彩色多譜勒血流圖（CDFI）、CTA、DSA。（一）CDFI適應(yīng)證：（1）臨床上懷疑為ISMAD患者的篩查；（2）ISMAD患者的隨訪。CDFI可以觀察病變的部位、程度、內(nèi)膜片及血流動力學改變。由于超聲造影可以顯示更多細節(jié)，如假腔、破裂口等，因此，CDFI通常與超聲造影聯(lián)合應(yīng)用。當CDFI懷疑或診斷為ISMAD時，仍需進一步行CTA檢查以明確診斷。

3、（二）CTA適應(yīng)證：（1）臨床上懷疑為ISMAD患者的篩查；（2）CDFI懷疑或診斷為ISMAD的患者；（3）ISMAD患者的隨訪。CTA不但可以顯示SMA病變，還可以觀察腔其他臟器病變，因此，CTA最常用于ISMAD患者的篩查。CTA的影像學特征有直接征象和間接征象。（三）DSA適應(yīng)證：需要進行腔內(nèi)治療的患者，不推薦單純用于該病的診斷和隨訪。DSA不但可以顯示假腔及其出入口、真腔的狹窄程度，還可以顯示周圍側(cè)支循環(huán)情況，為進一步判斷病情及指導治療提供參考。CTA是診斷ISMAD最常用的方法。文獻報道約95%的患者經(jīng)CTA確診。結(jié)合我國的實際情況，推薦：（1）使用CTA對臨床上懷疑為ISMAD

4、的患者進行篩查；（2）CDFI 懷疑或診斷為ISMAD 的患者需進一步行 CTA檢查以明確診斷；（3）需要進行腔內(nèi)治療的患者應(yīng)行DSA檢查。五、分型由于分型對指導臨床治療具有重要價值，考慮到臨床實用性和全面性，推薦使用Yun分型，該分型不但簡單實用，而且涵蓋了絕大多數(shù)的ISMAD，能夠有效地指導臨床上治療ISMAD。六、治療（一）內(nèi)科保守治療適應(yīng)證：（1）型，假腔內(nèi)壓力小、破裂風險低，應(yīng)首選內(nèi)科保守治療；（2）a型，且假腔直徑2cm，此時假腔破裂風險較小，可首選內(nèi)科保守治療；（3）b型，假腔內(nèi)血栓通常會逐漸機化吸收，狹窄的真腔逐漸重塑，應(yīng)首選內(nèi)科保守治療；（4）型，可首選內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守

5、治療包括：單純觀察、禁食、胃腸減壓、止痛、控制血壓、通便等治療?？鼓蚩寡“逯委熓菫榱祟A防真腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成。對于假腔內(nèi)無血栓形成或真腔無嚴重狹窄者，常規(guī)抗凝或抗血小板治療或許并不能使患者獲益；而對于真腔嚴重狹窄者，推薦給予抗凝或抗血小板治療，預防真腔內(nèi)繼發(fā)性血栓形成。約80%的患者內(nèi)科保守治療有效，但仍有少部分患者內(nèi)科保守治療失敗。（二）腔內(nèi)治療適應(yīng)證：（1）a型，且假腔直徑>2cm，此時假腔破裂風險較大，應(yīng)首選腔內(nèi)治療；（2）內(nèi)科保守治療失敗，且無腸壞死的患者，應(yīng)采取腔內(nèi)補救治療；（3）SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和緊急情況下需搶救生命者，可以嘗試覆膜支架封閉破裂口或栓塞

6、治療（栓塞SMA主干容易導致急性腸缺血，甚至腸壞死，而單純栓塞假性動脈瘤失敗率較高，所以不推薦常規(guī)使用栓塞治療）。腔內(nèi)治療包括支架、支架聯(lián)合彈簧圈栓塞、栓塞。支架的選擇：目前仍無專用支架，覆膜支架可用于 SMA 破裂或病變位于 SMA 開口部位的患者。支架植入的患者術(shù)后應(yīng)嚴格抗血小板治療。（三）外科手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）腸壞死的患者；（2）SM破裂的患者；（3）不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者。針對 ISMAD 疾病本身的手術(shù)方式包括：旁路手術(shù)（如胃網(wǎng)膜右動脈轉(zhuǎn)流術(shù)）、血管修補術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)+補片成形術(shù)、開窗術(shù)等；針對腸壞死的患者，應(yīng)切除壞死的腸管。雖然單純外科手術(shù)率低，但其仍是部分患者的首選或備選治療方案，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握外科手術(shù)的適應(yīng)證，必要時積極開展外科手術(shù)治療，避免延誤病情。七、隨訪（一）隨訪時間隨訪時間應(yīng)根據(jù)患者的病情制定：（二）影像學檢查CTA 是目前最常用的影像學隨訪手段。一旦患者的病情趨于穩(wěn)定后，推薦盡早將CTA更換為CDFI聯(lián)合超聲造影用于患者的隨訪。對于支架植入的患者，推薦使用CDFI聯(lián)合超聲造影來代替CTA進行隨訪。八、預后ISMAD的總體預后良好。（一）短期預后（二）中-長期預后九、結(jié)論ISMAD在臨床上并不少見，病因尚不明確，多以急性腹痛起病。ISMAD的診斷主要依靠CTA。ISMAD的分型方式較多，推薦使用Yun分型。