公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表（復(fù)核、延續(xù)） （參考樣板-以理發(fā)店為例） 申請(qǐng)單位:佛山市高明區(qū)理發(fā)店(按營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)名稱)申請(qǐng)日期: 2016年X月X日 填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表必須使用原件，復(fù)印件（影印件）無(wú)效。二、申請(qǐng)表需保持整潔，不得折疊；申請(qǐng)表用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，所附材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。三、申請(qǐng)表需按表內(nèi)欄目及填寫(xiě)說(shuō)明要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，不要漏項(xiàng)，如無(wú)該項(xiàng)可用“無(wú)”表示。四、“申請(qǐng)單位名稱”和“法人代表”應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱一致；“單位地址”應(yīng)與房產(chǎn)證、租賃合同一致。申請(qǐng)單位保證書(shū)本單位（本人）承諾填報(bào)內(nèi)容及提供的申請(qǐng)資料均真實(shí)、可靠。如有

2、虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人或代辦人簽字按指模（申請(qǐng)單位蓋章）：張三2016年 X月X 日申請(qǐng)?jiān)S可類型復(fù)核 延續(xù)申請(qǐng)單位名稱佛山市高明區(qū)理發(fā)店單位地址佛山市高明區(qū)荷城街道路號(hào)建筑面積（）0營(yíng)業(yè)面積（）0法人代表張三法人代表聯(lián)系電話法人代表身份證號(hào)碼123456789123456789衛(wèi)生負(fù)責(zé)人李四衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話辦事人王五（主要指經(jīng)辦人員）辦事人聯(lián)系電話原衛(wèi)生許可證號(hào)粵衛(wèi)公證字2015第 號(hào)原許可項(xiàng)目理發(fā)店（不含燙染）發(fā)證日期X年 X月X 日有效期開(kāi)始時(shí)間X年 X月X 日有效期截止時(shí)間X年 X月X 日持有效健康合格證明人數(shù)1（按實(shí)際填寫(xiě)）總投資（萬(wàn)元）3（按實(shí)際填寫(xiě)）郵政編碼

3、528500經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、有限責(zé)任公司、股份制公司、合資、獨(dú)資、其他申報(bào)材料1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表2、一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告（有接受檢測(cè)的，請(qǐng)?zhí)峁?、使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)提供兩年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告（有檢測(cè)的，請(qǐng)?zhí)峁?、衛(wèi)生許可證原件5、從業(yè)人員的名單和健康合格證明（健康證）6、衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明7、法人代表身份證復(fù)印件，委托代辦的，提交代辦人的身份證復(fù)印件、法人代表的委托書(shū)以下由衛(wèi)生部門(mén)填寫(xiě)受理人：（窗口人員簽名）受理日期： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員經(jīng)辦及審核意見(jiàn)： 擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目（類別）： 擬評(píng)衛(wèi)生等級(jí)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、 不予評(píng)級(jí)監(jiān)督員簽名： 年 月 日審核意見(jiàn)：（公衛(wèi)股股長(zhǎng)簽名）審核人簽名： 年 月 日審批意見(jiàn)：（所長(zhǎng)簽名。）審批人簽名： 年 月 日發(fā)出文書(shū)： 發(fā)出衛(wèi)生許可證編號(hào)：粵衛(wèi) 證字【 】