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文檔簡介

保健食品經營者審查申請表 經營者名稱 填 報 日 期 湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1.本表申請內容及所附文字資料請用A4規(guī)格紙張打印。 2.本表申請內容應填寫完整、清楚、不得涂改。 3.所有申報資料一式二份，標明申報資料目錄及頁碼，并裝訂成冊，逐頁加蓋公章或騎縫章。經營者名稱法定代表人聯系電話經營負責人聯系電話聯系人聯系電話傳真申請類型新開辦經營地址郵編經營地址變更原經營地址郵編現經營地址郵編經營面積倉庫面積經營保健食品人數應體檢人數經營方式批發(fā) 零售 專營、兼營連鎖(請在所提供資料前的內打“”）1經營者營業(yè)執(zhí)照(或經營者名稱預先核準通知書)復印件；2經營者法定代表人(經營負責人)身份證復印件；3擬經營的保健食品清單；4從業(yè)人員健康證明；5保健食品管理制度；6經營場所功能分布平面圖、倉庫平面布局圖(沒有可不提供)；7經營場所、倉庫房屋產權或使用權證明。經營者保證書本經營者保證：本申請表中所申報的內容和所附資料真實、合法，如有不實之處，本經營者愿負擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 經營者(簽章) 法定代表人(簽字)年 月 日文檔可自由編輯打印

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