駕駛證體檢表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明申請人填報(bào)事項(xiàng)申請人信息姓 名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申 請 / 已 具 有 的準(zhǔn) 駕 車 型 代 號檔案編號照片申 告 事 項(xiàng)郵 寄地 址聯(lián)系電話本人如實(shí)申告 具有 不具有 下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈癔 病 震顫麻病 精 神 病 癡 呆影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)身高（cm）辨色力紅 綠 色 盲有 無（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）年 月 日視 力左眼是否矯正是 否右眼是 否聽 力佩戴助聽裝置是 否左耳軀干和頸部運(yùn) 動 功 能 障 礙有 無右

2、耳上 肢左上肢下 肢左下肢右下肢右上肢雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能障礙是否能夠自主坐立 有 無申請方式本人申請 委托_代理申請委托代理人信息姓 名身份證明名稱號碼聯(lián)系地址電話申請人簽字： 醫(yī)生簽字： 代理人簽字：填 表 說 明一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆、用中文填寫，字體工整，不得涂改。 二、標(biāo)注有“”符號的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“”中劃“”。 三、本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項(xiàng)。其中，“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必須由本人填報(bào)；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人簽字”必須由代理人填寫。申請機(jī)動車

3、駕駛證的身體條件按照機(jī)動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第111號）規(guī)定，申請機(jī)動車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件： 1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為150厘米以上； 2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表以上。申請其他準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表以上； 3、辨色力：無紅綠色盲； 4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備能夠達(dá)到以上條件的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證； 5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn)動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證； 6、下肢：雙下肢健全且運(yùn)動功能正常，不等長度不得大于5厘米。左下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能的，可以申請小型自動檔汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證。右下肢，雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能但能夠自主坐立