Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)與功能障礙的診斷和治療

1、Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)與功能障礙的診斷和治療         08-07-08 15:11:00     作者：李寶山，李智華    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  Oddi括約??；診斷；治療       Oddi 括約?。⊿O）是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。SO由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束組成。測(cè)

2、壓結(jié)果表明SO的運(yùn)動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的周期性變化過(guò)程，存在一種主動(dòng)收縮波稱(chēng)為蠕動(dòng)波,起源于膽總管下端,收縮時(shí)將膽汁排入十二指腸,舒張時(shí)膽汁流入括約肌管內(nèi)。1  Oddi 括約肌的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)1.1  神經(jīng)調(diào)節(jié)SO中有、腎上腺素能和膽堿能受體。受體和膽堿能受體介導(dǎo)SO收縮，受體介導(dǎo)SO舒張。支配SO括約肌的膽堿能和腎上腺素能神經(jīng)將中樞神經(jīng)系統(tǒng)與存在于SO肌層間的以及其表面的腸肌層神經(jīng)元和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞連接成致密的體內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，外科手術(shù)如胃大部切除、迷走神經(jīng)切斷、電刺激或切斷支配SO的神經(jīng)時(shí)都能夠通過(guò)擾亂固有的神經(jīng)支配而影響括約肌功能。目前認(rèn)為，迷走神經(jīng)在調(diào)節(jié)SO的運(yùn)動(dòng)中起主要作用。但具體作

3、用如何還存在爭(zhēng)議，最近的研究多傾向于抑制作用 12。1.2  體液調(diào)節(jié)多種胃腸激素對(duì)SO具有調(diào)節(jié)作用，膽囊收縮素（CCK）是調(diào)節(jié)膽道運(yùn)動(dòng)最主要的激素，進(jìn)食或刺激膽囊收縮后，CCK釋放，使膽囊收縮，與SO的受體結(jié)合起到松弛效應(yīng)，此過(guò)程需要迷走神經(jīng)的支配和十二指腸與括約肌之間的神經(jīng)肌肉完整性。生長(zhǎng)抑素（SS）可以調(diào)節(jié)SO的運(yùn)動(dòng)，其能降低SO的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，甚至減慢收縮頻率3。胰高血糖素對(duì)SO具有顯著的抑制作用。大劑量的促胰液素可以升高SO壓力，但生理劑量的促胰液素可以降低胰管括約肌的壓力和收縮幅度。1.3  SO的局部反射的調(diào)節(jié)局部反射對(duì)SO具有重要的調(diào)節(jié)作用，有作者通過(guò)擴(kuò)

4、張人的膽囊使膽囊內(nèi)壓升高后發(fā)現(xiàn)SO基礎(chǔ)壓降低，收縮頻率下降；在膽囊內(nèi)壓恢復(fù)后，SO基礎(chǔ)壓迅速恢復(fù)。通過(guò)膽總管內(nèi)注入CO2使膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)壓力增高使SO壓力明顯降低，在分別用利多卡因封閉膽總管和SO后，該反射被阻斷。因此，膽囊-括約肌和膽總管括約肌之間存在局部的反射調(diào)節(jié)，膽囊和膽總管的張力狀態(tài)可能直接影響SO的運(yùn)動(dòng)功能。2  Oddi括約肌功能障礙Oddi 括約肌功能障礙（SOD）是目前臨床上常見(jiàn)的疾病，有學(xué)者建議將其分為SO狹窄和SO功能紊亂兩種情況4。前者為括約肌的部分或全部狹窄，由慢性炎癥和纖維化所致,與胰腺炎、膽道結(jié)石所致的乳頭損傷、膽總管手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷有關(guān)；后者為括約肌高壓

5、帶的周期性功能阻滯,多是由于括約肌痙攣、肥大或去神經(jīng)所致,與括約肌狹窄所不同的是后者可被平滑肌松弛劑緩解。SOD最常見(jiàn)典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性膽絞痛，疼痛發(fā)作后肝功能異常，或有膽總管擴(kuò)張，造影劑引流延遲。SOD的分類(lèi)見(jiàn)表1、表2。表1  Milwaukee膽道小組分類(lèi)法略表2  Sherman胰腺疼痛的分類(lèi)略3  SOD的診斷方法3.1  逆行胰膽管造影(ERCP)SOD患者的ERCP可見(jiàn)5：十二指腸乳頭開(kāi)放和關(guān)閉運(yùn)動(dòng)減弱或消失。乳頭狹窄致插管困難。平臥攝片膽總管直徑大于12 mm、胰頭部直徑大于6 mm、體部直徑大于5 mm 。平臥造影劑排空時(shí)間延長(zhǎng)

6、,膽總管排空時(shí)間超過(guò)45 min ,胰管排空時(shí)間超過(guò)9 min；膽總管下端狹窄。3.2  Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)經(jīng)十二指腸鏡SO測(cè)壓術(shù)(SOM)是直接測(cè)量SO膽道動(dòng)力學(xué)改變，被看作是診斷SOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。SOD者的測(cè)壓異常表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力增高,大于40 mmHg ，收縮幅度超過(guò)240 mmHg或收縮頻率大于10次/分，逆行收縮超過(guò)50%,對(duì)CCK產(chǎn)生矛盾反應(yīng)。功能紊亂者還可表現(xiàn)SO間歇性基礎(chǔ)壓升高，且這種基礎(chǔ)壓升高可被硝酸甘油所阻斷，膽道測(cè)壓存在一些弊端。經(jīng)膽道鏡Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)與SOM原理相似。優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)膽道鏡測(cè)壓操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求相對(duì)不高。3.3  磁共振膽胰造影(M

7、RCP)及超聲檢查作為一種無(wú)損傷性的檢查方法，MRCP能提供質(zhì)量良好的膽道成像，使膽管壁,膽管的擴(kuò)張或狹窄， 膽囊管的結(jié)石， 胰腺及胰管顯像明顯。缺點(diǎn)是很難區(qū)分狹窄是正常收縮所致還是SOD所致，有一定的假陽(yáng)性。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后患者的膽總管擴(kuò)張，為SOD的特征性表現(xiàn)之一，但特異性不高。脂肪餐超聲檢查或膽囊收縮刺激試驗(yàn)和超聲胰泌素試驗(yàn)對(duì)SOD的診斷提供了一項(xiàng)有價(jià)值的診斷方法，并具有非侵入性和操作方便等特點(diǎn)。但受操作者檢查技術(shù)的影響，檢查時(shí)間較長(zhǎng)。3.4  動(dòng)態(tài)肝膽閃爍顯像（HBS）HBS是一種非創(chuàng)傷檢查，注射核素99mTc 后通過(guò)括約肌阻力的增加來(lái)間接判斷括約肌的運(yùn)動(dòng)功能。但動(dòng)態(tài)肝膽閃爍顯像不能用于區(qū)別肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽道病變，也無(wú)助于胰源性疼痛者的診斷。有學(xué)者提出CCK刺激后肝膽閃爍顯像與視覺(jué)和定量指標(biāo)相結(jié)合的評(píng)分體系6,可用于膽囊切除術(shù)后疑似SOD 者的篩選檢查。3.5  嗎啡新斯的明激發(fā)試驗(yàn)及肌電測(cè)量肌注嗎啡10 mg和新斯的明1 mg后，即可以引起Oddi括約肌痙攣，又可促進(jìn)胰腺外分泌，此時(shí)若病人出現(xiàn)腹痛發(fā)作和/或胰或肝相關(guān)酶升高為陽(yáng)性，該檢查簡(jiǎn)便、易行，但單獨(dú)應(yīng)用特異性低。有學(xué)者應(yīng)用激發(fā)試驗(yàn)與閃爍顯像法檢查膽囊切