深靜脈血栓指南-ACCP指南解讀

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上深靜脈血栓指南 ACCP指南解讀推薦總則1.4.3 我們推薦,機械性預防血栓方法主要應用于出血高風險的患者(1C級)或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法(2A級)。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎,以確保正確和最佳的使用(1C級)。1.4.4 我們推薦,對于任何患者,都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓(1A級)。 1.4.5.1 對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級)。 1.4.5.2 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時,特別是對老年患者和有出血高

2、風險的患者,應考慮其對腎功能的損害(1C級)。1.5.1 我們推薦,對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預防時要特別小心(1C級)。2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù) 2.1 普通外科手術(shù) 2.1.1 接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防(1C級)。 2.1.2 對于中度危險的普通外科患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天

3、1次(1A級)。2.1.3 對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級)。 2.1.4 對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用(1C級)。2.1.5 對于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A級)。 2.1.6 對于某些高危的普通外科患

4、者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預防治療(2A級)。 2.2 血管外科手術(shù) 2.2.1 對于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進行血栓預防治療(2B級)。 2.2.2 對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,應用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1C級)。 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù) 2.3.1 對于手術(shù)時間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅持活動,不需要特別預防(1C級)。 2.3.2 對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子

5、量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)。2.3.3 我們推薦,對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行血栓預防(1A級)。 2.3.4 對于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2次(1A級)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400 U/天(1C級),或手術(shù)前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術(shù)后患者能行走時(1B級)。 2.3.5 對于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,常規(guī)應用普通肝素5000 U,每天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(3400 U/天)(1A級)。其他方法包括單獨使用間歇氣囊

6、壓迫裝置直至出院(1A級),或應用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪(1C級)。2.3.6 對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預防持續(xù)至患者出院(1C級)。對于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預防直至出院后24周(2C級)。2.4 泌尿外科手術(shù) 2.4.1 對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特別的預防(1C級)。 2.4.2 對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。2.

7、4.3 對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪機械性預防方法,至少直至出血危險降低(1C級)。2.4.4 對于有多種危險因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。2.5 腹腔鏡外科手術(shù) 2.5.1 我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預防(1A級)。 2.5.2 對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置(1C級)。3.0 骨科手術(shù) 3.1 選擇性髖關節(jié)成形術(shù) 3.1.1 對于選擇性髖關節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦

8、常規(guī)應用以下三種方法之一: 低分子量肝素(通常高風險劑量),手術(shù)前12小時或手術(shù)后1224小時開始應用,或手術(shù)后46小時應用通常高風險劑量的一半,第2天增至通常高風險劑量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后68小時開始); 維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當晚(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A級） 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.1.2 對于選擇性髖關節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊

9、壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A級)。3.2 選擇性膝關節(jié)成形術(shù); 3.2.1 對于選擇性膝關節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應用低分子量肝素(通常高風險劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A級)。 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.2.2 較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防(1B級)。 3.2.3 我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進行預防(1B級)。

10、3.3 膝關節(jié)鏡手術(shù) 3.3.1 我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預防(2B級)。 3.3.2 對于接受膝關節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險因素或手術(shù)時間延長,手術(shù)復雜等風險高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預防血栓(2B級)。 3.4 髖關節(jié)手術(shù) 3.4.1 對于髖關節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應用戊糖(1A級)、通常高風險劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。3.4.2 我們推薦不單獨使用阿司匹林(1A級)。 3.4.3 如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C

11、級)。 3.4.4 如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時,我們推薦機械性預防方法(1C+級)。 3.5 骨科大手術(shù)的其他預防要點 3.5.1 對于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預防的開始時間應在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎上進行(1A級)。對于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應用的時間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級)。3.5.2 對于出院時無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查(1A級)。3.5.3.1 我們推薦接受全髖關節(jié)置換術(shù)、全膝關節(jié)成形術(shù)或髖關節(jié)修復術(shù)患者使用以下藥物預防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高風險劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標為2.

12、5,范圍為2.33.0)(1A級)。 3.5.3.2 對于接受全髖關節(jié)置換術(shù)、髖關節(jié)修復術(shù)患者,我們推薦血栓預防時間延長至術(shù)后2835天(1A級)。對于全髖關節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關節(jié)骨折修復術(shù)推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。3.6 選擇性脊柱手術(shù) 3.6.1 對于無其他危險因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅持活動,不常規(guī)進行血栓預防(1C級)。 3.6.2 對于有其他危險因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一

13、些血栓預防措施(1B級)。3.6.3 對于有其他危險因素的患者,我們推薦下列預防措施:術(shù)后單獨應用低劑量普通肝素(1C+級);術(shù)后單獨應用低分子量肝素(1B級);圍手術(shù)期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置(1B級),其他方法包括圍手術(shù)期單獨使用彈力襪(2B級)或圍手術(shù)期聯(lián)合應用彈力襪和間歇氣囊壓迫裝置(2C級);對于有多種血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。3.7 單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者,不進行常規(guī)血栓預防(2A級)。 4.0 神經(jīng)外科 4.0.1 我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進行血栓預防(1A級)。 4.

14、0.2 對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯(lián)合彈力襪(1A級)。 4.0.3 其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術(shù)后低分子量肝素(2A級)。4.0.4 對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應用機械預防如彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置和藥物預防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級)。5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和 5.1 創(chuàng)傷 5.1.1 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素,盡可能接受血栓預防(1A級)。5.1.2 對于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預防(1A級)。 5.1.3 如果低分子量肝素預防

15、延緩或因為活動性出血,或出血高風險有禁忌時,我們推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B級)。 5.1.4 靜脈血栓栓塞的高風險患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導管)和未接受預防或預防不太滿意患者,我們推薦進行多普勒超聲篩查(1C級)。5.1.5 對于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預防措施(1C級)。 5.1.6 我們推薦持續(xù)血栓預防直至出院,包括住院患者恢復期(1C+級)。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(2C級)。5.2 急性脊髓損傷 5.2.1 我

16、們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預防(1A級)。 5.2.2 我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置作為單獨的預防措施(1A級)。 5.2.3 對于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開始應用低分子量肝素(1B級)。我們建議聯(lián)合應用間歇氣囊壓迫裝置和低劑量普通肝素(2B級)或低分子量肝素(2C級)替代低分子量肝素。5.2.4 損傷早期當抗凝藥有禁忌時,我們推薦使用彈力襪和或間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。 5.2.5 我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為的主要預防措施(1C級)。 5.2.6 在急性脊髓損傷的恢復期,我們推薦持續(xù)應用低分子量肝素預防或轉(zhuǎn)為口

17、服維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(1C級)。5.3 燒傷 5.3.1 對于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險因素的燒傷患者,如年齡大,病態(tài),大面積或下肢燒傷,合并下肢創(chuàng)傷,股靜脈插管,和(或)制動延長,我們推薦,盡可能時進行血栓預防(1C+級)。5.3.2 如果無禁忌,只要考慮使用是安全時,我們推薦,盡早開始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。 7.0 癌癥患者 7.0.1 癌癥手術(shù)患者在目前危險狀況適宜的情況下,我們推薦,進行預防(1A級),措施可參考相關的手術(shù)部分。 7.0.2 住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床,在他們目前危險狀況適宜的情況下,我們推

18、薦,進行預防(1A級),措施可參考相關的疾病部分。7.0.3 我們建議,不要對癌癥患者應用常規(guī)的預防措施來預防因長期靜脈插管導致的血栓(2B級)。特別是,我們建議,不使用低分子量肝素(2B級),也反對固定劑量的華法林(1B級)。8.0 危重監(jiān)護 8.1 我們推薦,一旦進入危重監(jiān)護室,所有患者應接受靜脈血栓栓塞風險評估。相應地,大多數(shù)患者應接受血栓預防(1A級)。 8.2 對于出血高風險的患者,我們推薦使用彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法,直至出血危險降低(1C+級)。 8.3 中度靜脈血栓栓塞風險的ICU患者(疾病或術(shù)后患者),我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1A級)。 8.4 對于更高