《臨床醫(yī)學(xué)概論》呼吸系統(tǒng)疾病之肺炎

1、臨床醫(yī)學(xué)概論呼吸系統(tǒng)疾病之肺炎講授目的和要求n掌握肺炎的分類和診斷程序掌握肺炎的分類和診斷程序n重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療n了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療講授內(nèi)容 定義 n肺炎（肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。nWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第第2位死亡原因，在我國則居第位死亡原因，在我國則居第5位。位。分 類病因分類更有利于臨床選用適當(dāng)?shù)目咕幬锔欣谂R床選用適當(dāng)?shù)目咕幬?

2、病因分類 n（一）細(xì)菌性肺炎一）細(xì)菌性肺炎n1. 1. 需氧革蘭染色陽性球菌：需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等色葡萄球菌等n2. 2. 需氧革蘭染色陰性桿菌需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等n3. 3. 厭氧桿菌厭氧桿菌n（二）病毒性肺炎：二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等毒、流感病毒等n（三）支原體肺炎三）支原體肺炎n（四）真菌性肺炎：四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等白色念珠菌、曲菌等n（五）其他病原體所致肺炎：（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、

3、立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等顯示顯示念念珠菌珠菌絲絲和酵母和酵母的肺切的肺切片片（PAS染色）染色） “SARS” 細(xì)菌性肺炎 n最常見，占肺炎的最常見，占肺炎的80%n近近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化病原菌分布規(guī)律的變化n肺炎球菌的比例不斷下降肺炎球菌的比例不斷下降n革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌的比例不斷增加的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等白桿菌等n新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等軍團(tuán)菌等n非致病菌成為機(jī)會致病菌非致病菌成為機(jī)會致病菌n真菌發(fā)病率增

4、加真菌發(fā)病率增加n耐藥菌株不斷增加耐藥菌株不斷增加n變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變n按發(fā)生環(huán)境可分為：按發(fā)生環(huán)境可分為：n社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）n醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）社區(qū)獲得性肺炎 n肺炎球菌（肺炎球菌（40%）n革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌（20%） ， 其其中最常見的是肺炎克雷白桿菌中最常見的是肺炎克雷白桿菌醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 n占全部院內(nèi)感染的第占全部院內(nèi)感染的第3位位n革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌

5、（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等n肺炎球菌（肺炎球菌（30%）n金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（10%）n免疫受損宿主（免疫受損宿主（ICHICH）（六）物理、化學(xué)及過敏性肺炎六）物理、化學(xué)及過敏性肺炎n1. 1. 物理因素：物理因素：放射線等放射線等n2. 2. 化學(xué)因素化學(xué)因素：刺激性氣體、液體等：刺激性氣體、液體等n3. 3. 過敏原過敏原解剖分類大葉性肺炎（ lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔肺泡間孔（Cohn孔）孔）

6、肺泡肺泡肺段肺段肺葉肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹饕苑闻萸徊∽優(yōu)橹鱪常見致病菌為肺炎球菌常見致病菌為肺炎球菌nX線顯示節(jié)段性片狀密度增高影線顯示節(jié)段性片狀密度增高影右中葉肺炎右中葉肺炎小葉性肺炎（lobular pneumonia）n即支氣管性肺炎（即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：）：炎癥經(jīng)支氣管炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡肺泡n多繼發(fā)于其他疾?。憾嗬^發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影間質(zhì)性肺炎（間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumoniain

7、terstitial pneumonia）n以肺間質(zhì)為主的炎癥以肺間質(zhì)為主的炎癥n累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫及間質(zhì)水腫nX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。狀密度增高陰影。間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制n肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中體的上呼吸道中n上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)

8、入下呼吸道，在肺細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖泡內(nèi)繁殖 n該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用n病變可引起通氣病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧n易累積胸膜引起滲出性胸膜炎易累積胸膜引起滲出性胸膜炎 病理 分期分期n 充血水腫期充血水腫期n 紅色肝樣變期紅色肝樣變期n 灰色肝樣變期灰色肝樣變期n 溶解消散期溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎（灰

9、色肝樣變期）大葉性肺炎（灰色肝樣變期）臨床表現(xiàn) 誘因受涼、勞累等受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 癥狀起病多急驟起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥感染嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克、感染嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀及神經(jīng)癥狀 體征急性發(fā)熱面容急性發(fā)熱面容口周單純皰疹口周單純皰疹呼吸快、呼吸快、發(fā)紺發(fā)紺有敗

10、血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射肺部體征：肺部體征： 早期早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，呼吸音減低患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音管呼吸音 后期濕羅音后期濕羅音 累及胸膜時有胸膜摩擦音累及胸膜時有胸膜摩擦音 并發(fā)癥n感染性休克感染性休克n胸膜炎、胸腔積液、膿胸胸膜炎、胸腔積液、膿胸n肺膿腫肺膿腫 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBC升高，升高，N80%，并有核左移或并有核左移或中毒顆粒中毒顆粒痰涂片

11、：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測和熒光標(biāo)記抗體檢測右中葉肺炎右中葉肺炎 診斷n癥狀癥狀n體征體征n血常規(guī)血常規(guī)n胸片胸片n病原學(xué)病原學(xué) 鑒別診斷 干酪樣肺炎干酪樣肺炎n 結(jié)核中毒癥狀低熱乏力結(jié)核中毒癥狀低熱乏力n 痰找抗酸桿菌陽性痰找抗酸桿菌陽性n 胸片胸片右上干酪性肺炎圖像：大片斑片右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影影,密度不均密度不均,中間呈蟲蝕樣改變中間呈蟲蝕樣改變n其他病原體所致的肺炎：其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克金葡菌、肺炎克雷白桿菌等雷白桿菌等n急性肺膿腫急性肺膿腫

12、n肺癌肺癌右下肺癌右下肺癌X X線線類似肺炎；類似肺炎；但無急性感但無急性感染表現(xiàn)；染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。步檢查可協(xié)診。n胸痛時應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別胸痛時應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別n有消化道癥狀時與急腹癥鑒別有消化道癥狀時與急腹癥鑒別右側(cè)包裹右側(cè)包裹性積液性積液治 療抗菌藥物治療 首選：首選：青霉素青霉素 對青霉素過敏者：對青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素紅霉素、林可霉素 重癥患者：重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素第一、二、三代頭孢菌素 療程：療程：通常為通常為14天，或在退熱后天，或在退熱后3天停藥或改天停藥或改 為口服，維持?jǐn)?shù)日為口服，維

13、持?jǐn)?shù)日 支持療法n臥床休息臥床休息n補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等 并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病染、藥物熱或并存其他疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流 感染性休克的治療n補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等n血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官

14、的血液供應(yīng)以保證重要器官的血液供應(yīng)n控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整n糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素短期靜脈應(yīng)用激素n糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂n處理心衰處理心衰 預(yù)后一般良好一般良好如由下列因素則較差如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受累者病變廣泛、多葉受累者 有嚴(yán)重并

15、發(fā)癥者有嚴(yán)重并發(fā)癥者 預(yù)防 避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年年葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制n多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血癰的細(xì)菌入血n病菌可來源于呼吸道或血液病菌可來源于呼吸道或血液n分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類n致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病物質(zhì)主要是毒素與酶n致病力可用血

16、漿凝固酶來測定致病力可用血漿凝固酶來測定n耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)的出現(xiàn) 病理n多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞n形成單個或多發(fā)性膿腫形成單個或多發(fā)性膿腫n氣囊腫氣囊腫 臨床表現(xiàn)n起病急驟或隱襲起病急驟或隱襲n寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重n痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀n嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）對甲氧西林對甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黃色金黃

17、色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用，故不考慮使用萬古霉素萬古霉素新青新青II頭孢一代頭孢一代氨基糖苷類氨基糖苷類病情相對較輕病情相對較輕但容易耐藥但容易耐藥克雷白桿菌肺炎（Klebsiella Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制n存在于人體上呼吸道存在于人體上呼吸道n當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時進(jìn)入肺內(nèi)當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時進(jìn)入肺內(nèi)n多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染感染n耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶n細(xì)菌具有莢膜細(xì)菌具有莢膜 病理n大葉或小葉融合

18、性病變，以上葉多見大葉或小葉融合性病變，以上葉多見n滲出液粘稠滲出液粘稠n組織壞死、液化，形成單個或多發(fā)性膿腫組織壞死、液化，形成單個或多發(fā)性膿腫 臨床表現(xiàn)n起病急驟起病急驟n寒戰(zhàn)、高熱、胸痛寒戰(zhàn)、高熱、胸痛n痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀色、膠凍狀n嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克n預(yù)后差預(yù)后差右上肺膿腫右上肺膿腫 診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n胸片胸片n病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查治療 原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素抗生素肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumonia） 病因及發(fā)病機(jī)制n最小微生物之一最小微生物之一n通過呼吸道傳播通過呼吸道傳播n吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞n致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)應(yīng)有關(guān) 病理n片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎片狀或融合性支氣