有效治療CAP抗菌藥物選擇及當(dāng)前院內(nèi)細(xì)菌耐藥形勢

1、有效治療CAP抗菌藥物選擇及當(dāng)前院內(nèi)細(xì)菌耐藥形勢22014年第三季度年第三季度臨床送檢標(biāo)本總數(shù)為5417份，共分離出1310例陽性結(jié)果，陽性率為24.18%。去除重復(fù)分離菌株后為734株病原菌。 （共734株）13.1%71.6%3452.5%0.48%0.48%678治療治療CAPCAP需考慮的問題需考慮的問題1.1.所有所有CAPCAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮考慮到肺炎鏈球菌的可能；療必須考慮考慮到肺炎鏈球菌的可能；2.2.不典型病原體也要充分考慮到，肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)不典型病原體也要充

2、分考慮到，肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌在菌在CAPCAP病原中占據(jù)重要地位；病原中占據(jù)重要地位；3.3.非典型病原體有非典型病原體有1/31/32/32/3與肺炎鏈球菌合并存在，并加重肺炎鏈球菌與肺炎鏈球菌合并存在，并加重肺炎鏈球菌肺炎的臨床病情，因此在治療上須兼顧非典型病原體；肺炎的臨床病情，因此在治療上須兼顧非典型病原體；4.4.流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌也是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌也是CAPCAP需要兼顧的病原體；需要兼顧的病原體；5.5.經(jīng)驗性抗菌藥物選用基本原則，就是必須同時覆蓋肺炎鏈球菌、流感經(jīng)驗性抗菌藥物選用基本原則，就是必須同時覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典

3、型病原體，在覆蓋上述病原體的基礎(chǔ)嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體，在覆蓋上述病原體的基礎(chǔ)上，再根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險因素考慮其它病原體的可能。上，再根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險因素考慮其它病原體的可能。一一. 治療治療CAP需兼顧的病原體需兼顧的病原體9CAPCAP常見病原體常見病原體注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICUICU：重癥監(jiān)護(hù)病房：重癥監(jiān)護(hù)病房 a a：流感病毒：流感病毒A A和和B B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者門診患者住院患者住院患者住院患者住院患者 （ICUICU）青壯年、無基青壯年、無基礎(chǔ)疾病患

4、者礎(chǔ)疾病患者老年人或有基老年人或有基礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者（非（非ICUICU）A A組：無銅綠假單組：無銅綠假單胞菌感染危險因胞菌感染危險因素素B B組：有銅綠假組：有銅綠假單胞菌感染危險單胞菌感染危險因素因素病病原原肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌需氧需氧G-G-桿菌桿菌金黃葡菌金黃葡菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌混合感染（厭氧）混合感染（厭氧）需氧需氧G-G-桿菌桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道

5、病毒呼吸道病毒肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌需氧需氧G-G-桿菌桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎支原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌A A組病原體組病原體+ +銅綠銅綠假單胞菌假單胞菌肺炎鏈球菌無效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷類、多粘菌素；肺炎鏈球菌無效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷類、多粘菌素；肺炎支原體有效：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類；肺炎支原體有效：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類；軍團(tuán)菌有效：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類。軍團(tuán)菌有效：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類。10皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻つw粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械

6、通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置管。、留置管。免疫功能低下，如中性粒?xì)胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素免疫功能低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療。治療。慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD COPD 。長期住院，尤其是長期住長期住院，尤其是長期住ICU ICU 。曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。銅綠假單胞菌感染危險因素銅綠假單胞菌感染危險因素11不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點p肺炎鏈球菌肺炎：肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患急

7、起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病者可隱匿起病p葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭p肺炎克雷白桿菌肺炎：肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫p銅綠假單胞菌肺炎：銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫肺膿腫p厭氧菌肺炎：厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因病及誘因12非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點非典型病原體感染所

8、致肺炎的臨床特點p非典型肺炎多由支原體、衣原體、病毒、軍團(tuán)菌、立非典型肺炎多由支原體、衣原體、病毒、軍團(tuán)菌、立克次體等病原引起；克次體等病原引起；p干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見；p肺部啰音和實變征較輕；p白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主；p很少見膿胸、肺膿腫；p內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。13 軍團(tuán)菌肺炎的臨床特點軍團(tuán)菌肺炎的臨床特點l夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)??；l老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群；l急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難；l肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等；l白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性；l胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多

9、樣性；大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞。14二二. .病原體的耐藥性病原體的耐藥性不同地區(qū)、不同時間段的病原體耐藥性各不相同，耐藥性僅供參考；我院2014年全年臨床檢測肺炎鏈球菌耐藥性如下：治療治療CAPCAP需考慮的問題需考慮的問題15三.藥動學(xué)和藥效學(xué)上的考慮1.1.血藥濃度和細(xì)菌對藥物的敏感性；血藥濃度和細(xì)菌對藥物的敏感性；2.2.藥物滲入支氣管黏膜和肺組織內(nèi)藥物濃度。藥物滲入支氣管黏膜和肺組織內(nèi)藥物濃度。在呼吸道組織中濃度較高的藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氯霉素在呼吸道組織中濃度較高的藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氯霉素、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。、甲硝唑、利

10、福平、半合成青霉素。阿奇霉素和克拉霉素在肺組織中的濃度超過血藥濃度是幾十倍；阿奇霉素和克拉霉素在肺組織中的濃度超過血藥濃度是幾十倍；喹諾酮類在支氣管黏膜和肺泡吞噬細(xì)胞的濃度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血藥濃度；喹諾酮類在支氣管黏膜和肺泡吞噬細(xì)胞的濃度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血藥濃度；- -內(nèi)酰胺類是通過彌散進(jìn)入支氣管和肺組織中，其痰液及支氣管分內(nèi)酰胺類是通過彌散進(jìn)入支氣管和肺組織中，其痰液及支氣管分泌物中的濃度遠(yuǎn)較血藥濃度低，僅在較大劑量或炎癥情況下才能達(dá)到泌物中的濃度遠(yuǎn)較血藥濃度低，僅在較大劑量或炎癥情況下才能達(dá)到有效濃度。有效濃度。3.3.殺菌特性殺菌特性濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷類濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷類時

11、間依賴性：時間依賴性：- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類治療治療CAPCAP需考慮的問題需考慮的問題16治療治療CAPCAP常用抗菌藥物特性及應(yīng)用常用抗菌藥物特性及應(yīng)用- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、酶抑制劑青霉素類、頭孢類、酶抑制劑）喹諾酮類喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 14 14元環(huán)：元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素羅紅霉素、地紅霉素 15 15元環(huán)：阿奇霉素元環(huán)：阿奇霉素 16 16元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等青霉素類口服需注意過敏反應(yīng)，喹諾酮類注

12、意患者年齡限制，頭孢類需告知禁酒。17 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 抗菌譜廣，安全性高，副作用少抗菌譜廣，安全性高，副作用少 時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物 細(xì)菌耐藥率不斷增加（如細(xì)菌耐藥率不斷增加（如PNSPPNSP） 不能覆蓋非典型病原菌不能覆蓋非典型病原菌 痰液、支氣管分泌物中濃度較低痰液、支氣管分泌物中濃度較低 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 謹(jǐn)慎單用，提倡聯(lián)合用藥謹(jǐn)慎單用，提倡聯(lián)合用藥 聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯/ /喹諾酮類藥物以覆蓋細(xì)胞外病原體（包括喹諾酮類藥物以覆蓋細(xì)胞外病原體（包括耐藥）和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體耐藥）和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體18 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素青霉素G G： 半衰期

13、短，需每半衰期短，需每4-64-6小時給藥一次，耐藥率高。小時給藥一次，耐藥率高。 阿莫西林：生物利用度高，抗菌譜廣，推薦用藥。阿莫西林：生物利用度高，抗菌譜廣，推薦用藥。 頭孢唑啉：頭孢唑啉： 抗菌活性不如阿莫西林，抗菌活性不如阿莫西林， 頭孢呋辛：頭孢呋辛： 抗鏈球菌活性及抗菌譜與阿莫西林相當(dāng)，抗鏈球菌活性及抗菌譜與阿莫西林相當(dāng)， 曲松曲松/ /噻肟：三代，抗鏈球菌活性更強(qiáng)，半衰期長，抗噻肟：三代，抗鏈球菌活性更強(qiáng)，半衰期長，抗 G- G-活性增強(qiáng)。活性增強(qiáng)。 哌酮哌酮/ /他啶：抗鏈球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。他啶：抗鏈球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。19呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類 抗菌譜

14、廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體有較強(qiáng)的抗菌能力菌等非典型病原體有較強(qiáng)的抗菌能力 呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度 1818歲以下患者用藥受到限制歲以下患者用藥受到限制 口服時避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同用口服時避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同用 潛在的低血糖風(fēng)險、中樞神經(jīng)潛在的低血糖風(fēng)險、中樞神經(jīng)ADRADR、消化道、消化道ADRADR ICUICU患者有銅綠假單孢菌感染危險因素的聯(lián)合用藥患者有銅綠假單孢菌感染危險因素的聯(lián)合用藥20大環(huán)內(nèi)酯類大

15、環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類1414元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素1515元環(huán)：阿奇霉素元環(huán)：阿奇霉素1616元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等21阿奇霉素阿奇霉素革蘭陽性菌：革蘭陽性菌：金葡菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、溶血金葡菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、溶血 性鏈球菌性鏈球菌等。等。革蘭陰性菌革蘭陰性菌: : 流感嗜血桿菌、志賀菌屬菌、百日咳桿菌等。流感嗜血桿菌、志賀菌屬菌、百日咳桿菌等。性傳播疾病微生物：沙眼衣原體、梅毒螺旋體、淋球菌等。性傳播疾病微生物：沙眼衣原體、梅毒螺旋體、淋球菌等

16、。其他微生物：肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌。其他微生物：肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌?？咕V抗菌譜22阿奇霉素阿奇霉素吸收：與食物、抗酸藥同服不影響吸收，生物利用度約37。分布：組織濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度（50倍）。 吞噬細(xì)胞中存在高濃度阿奇霉素，說明高濃度的阿奇 霉素可被釋放到感染部位。消除：主要以原形經(jīng)膽道排出。藥動學(xué)藥動學(xué)23阿奇霉素與阿奇霉素與 - -內(nèi)酰胺類的差異內(nèi)酰胺類的差異24細(xì)胞濃集阿奇霉素（希舒美）細(xì)胞濃集阿奇霉素（希舒美）Blumer J. Personal communication.241內(nèi)內(nèi)/外比外比600單核細(xì)胞200-800巨噬細(xì)胞300-1000多型核白

17、細(xì)胞紅細(xì)胞6-30上皮細(xì)胞細(xì)胞類型細(xì)胞類型25濃度濃度 ( ( g/mL)g/mL)泰利霉素泰利霉素 青霉素青霉素G G莫西沙星莫西沙星左氟沙星左氟沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星阿奇霉素阿奇霉素I/E I/E 比值比值 * *細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞外藥物藥物*孵育1 hMandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8.多形核細(xì)胞對阿奇霉素（希舒美）的攝取多形核細(xì)胞對阿奇霉素（希舒美）的攝取1Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-826細(xì)胞內(nèi)藥物濃度比較細(xì)胞內(nèi)藥物濃度比較給藥1小時后人多型核中性粒細(xì)胞對抗生素攝取率比較C:E:

18、細(xì)胞內(nèi)濃度/細(xì)胞外濃度多型核中性粒細(xì)胞希舒美攝取率遠(yuǎn)高于其他抗生素Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:255727阿奇霉素組織半衰期長阿奇霉素組織半衰期長Krohn K: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868Foulds G: Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871女性生殖女性生殖系統(tǒng)系統(tǒng)部部位位藥物衰減率藥物衰減率h-1

19、半衰期半衰期h扁桃體扁桃體前列腺前列腺0.0116600.0091760.010467單劑給予希舒美500mg后28阿奇霉素耐藥性問題阿奇霉素耐藥性問題2930Int J Antimicrob Agents. 2004;24(2):181-4 藥物藥物患者例數(shù)患者例數(shù)劑量劑量/ /用法用法療程療程希舒美62500mg o.d.3天紅霉素16500mg qid10天阿莫西林/克拉維酸13500mg tid羅紅霉素7150mg bid頭孢呋辛酯4500mg bid阿莫西林3500mg tid 多西環(huán)素2100mg bid頭孢克洛1500mg tid阿奇霉素（希舒美）短程治療阿奇霉素（希舒美）短程治

20、療CAPCAP優(yōu)勢優(yōu)勢肺炎緩解率肺炎緩解率（%)31阿奇霉素（希舒美）適應(yīng)癥阿奇霉素（希舒美）適應(yīng)癥32阿奇霉素（希舒美）用法阿奇霉素（希舒美）用法33生物利用度高生物利用度高吸收不受抗酸藥物、食物和病人年齡影響吸收不受抗酸藥物、食物和病人年齡影響組織半衰期長組織半衰期長組織濃度高于血清濃度組織濃度高于血清濃度濃縮于吞噬細(xì)胞中，轉(zhuǎn)運至感染部位濃縮于吞噬細(xì)胞中，轉(zhuǎn)運至感染部位主要經(jīng)膽道排泄主要經(jīng)膽道排泄使用療程短使用療程短能夠覆蓋能夠覆蓋CAPCAP常見病原菌常見病原菌阿奇霉素特點總結(jié)阿奇霉素特點總結(jié)34p CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，

21、CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。（2013 CAP2013 CAP診斷與治療中國指南）診斷與治療中國指南）35治療治療CAPCAP抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用感染感染類型類型/伴隨情況伴隨情況病原體病原體首選治療首選治療備選治療備選治療CAP1. 所有CAP患者應(yīng)該在診斷后48小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。一旦診斷為重癥CAP，應(yīng)當(dāng)在1小時內(nèi)選用廣譜而強(qiáng)有力的抗菌藥物進(jìn)行治療。2. CAP的治療療程一般為714d，至少5d。如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物，即可將靜脈用藥轉(zhuǎn)換為口服用藥。門診患者門診患者青壯年、無

22、青壯年、無基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病阿奇霉素阿奇霉素 0.5g po首劑，以后首劑，以后0.25g/d 5d；阿莫西林阿莫西林 1g po tid ；阿莫；阿莫/克拉維酸克拉維酸 625mg po tid，多西環(huán)素多西環(huán)素 0.1g po tid；頭孢克洛；頭孢克洛 或或 頭孢呋辛頭孢呋辛0.25g po tid；左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g po qd，莫西沙星，莫西沙星0.4g po qd。老年人或有老年人或有基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病頭孢呋辛或頭孢克洛頭孢呋辛或頭孢克洛0.25g po tid，單用或，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；阿莫阿莫/克拉維酸克拉維酸 625mg po tid單用或單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

23、酯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g po qd或莫西沙星或莫西沙星 0.4g po qd國家抗微生物治療指南國家抗微生物治療指南2013版版熱病熱病2013版版中國國家處方集中國國家處方集2010如果3個月內(nèi)用過抗生素，則阿奇霉素/+阿莫西林/36治療治療CAPCAP抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用感染感染類型類型/伴隨情況伴隨情況病原體病原體首選治療首選治療備選治療備選治療CAP住院患者住院患者 (非非ICU)頭孢呋辛頭孢呋辛 1.5g iv q8h或頭孢曲松或頭孢曲松 2.0g iv qd或阿莫西林或阿莫西林/克拉克拉維酸維酸 1.2g iv q86h。上述藥物單用或上述藥物單用或

24、聯(lián)合阿奇霉素聯(lián)合阿奇霉素 0.5g iv qd。左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星或莫西沙星 0.4g iv qd單用單用住院住院 (入入ICU)A組，無銅組，無銅綠假單胞菌綠假單胞菌危險危險阿莫阿莫/克拉維酸或氨芐西林克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南，舒巴坦或厄他培南，聯(lián)合阿奇霉素聯(lián)合阿奇霉素左氧氟沙星或莫西沙星單用，頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素；左氧氟沙星或莫西沙星單用，頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素；懷疑懷疑MRSA感染選用糖肽類感染選用糖肽類(萬古霉素萬古霉素 1g iv q12h或或0.5g iv q6h；去甲萬古霉素；去甲萬古霉素0.8g iv q12h或或0.4g iv q6

25、h）。）。國家抗微生物治療指南國家抗微生物治療指南2013版版熱病熱病2013版版中國國家處方集中國國家處方集201037治療治療CAPCAP抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用感染感染類型類型/ /伴隨情況伴隨情況病原體病原體首選治療首選治療備選治療備選治療CAP住院住院 (入入ICU)B組：有組：有銅綠假單銅綠假單胞菌感染胞菌感染的危險的危險因因素素具有抗銅綠假單胞菌活性的具有抗銅綠假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶如頭孢他啶2.0g iv q128h；頭孢哌酮；頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3.0g iv q128h；哌拉西林；哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦 4.5g iv q86h；亞

26、胺培南；亞胺培南/西司他丁西司他丁1.0g iv q12h或或0.5g iv q6h；美羅培南；美羅培南 1.0g iv q128h)聯(lián)合氨基糖苷類，如聯(lián)合氨基糖苷類，如，若存在軍團(tuán)菌感染危險因素應(yīng)同時，若存在軍團(tuán)菌感染危險因素應(yīng)同時聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。具有抗銅綠假單胞菌活性的具有抗銅綠假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類藥物，內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星如環(huán)丙沙星 0.4g iv q12h或左氧氟沙星或左氧氟沙星 0.5 iv qd國家抗微生物治療指南國家抗微生物治療指南2013版版熱病熱病2013版版中國國家處方集中國國家處方集201038治療治療CAPCAP

27、抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用幾點說明和注意事項：幾點說明和注意事項：門診輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查；住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。 凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。 侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：u經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次仍無效時；u懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；u免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；u需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。39幾點說明和注意事項：幾點說明和注意事項： 疑有吸入因素時，應(yīng)優(yōu)先選擇阿莫西林/克拉維酸，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用降階梯治療。療程：一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。治療治療CAPCAP抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用40幾點說明和注